Clostridium difficile patrí do skupiny anaeróbnych baktérií tvoriacich spóry. Baktérie sú zodpovedné za 25% kolitídy a hnačkových chorôb po antibiotickej liečbe. C. difficile sa nachádza v hrubom čreve u 2 - 5% dospelej populácie.

Morfologické znaky

Nedostatok clostridia sú grampozitívne baktérie. Tvoria pruhy a spóry. Vďaka odrezkom sú baktérie mobilné a priemer endospóry je väčší ako priemer bakteriálnej bunky, a preto ju deformuje.

Kultúrne črty

C. difficile je viazaný anaerób, ktorý vyžaduje prítomnosť CO2 a N2 v kultúre. Rastie na selektívnych živných médiách, ako je krvný agar alebo médium obsahujúce aminokyseliny. Optimálne teploty pre jeho vývoj sú od 25 do 45 stupňov. Má výraznú proteolytickú aktivitu, odbúrava glukózu a manitol, tvorí sírovodík a mastné kyseliny.

Antigénna štruktúra

Na základe svojej antigénnej štruktúry sa baktérie druhu rozlišujú v 6 podskupinách. Majú somatické O- a H-antigény.

Faktory patogenity a virulencie

C. difficile má dva exotoxíny, A a B, ktoré súvisia s vývojom pseudomembranóznej kolitídy po dlhodobom užívaní antibiotík. Toxín ​​A priťahuje leukocyty a spôsobuje v nich zvýšenie koncentrácie vápniku. To aktivuje zápalové bunky, ktoré poškodzujú črevnú sliznicu..

Toxín ​​B je silný cytotoxín, ktorý ničí bunky v črevnej sliznici. Väčšina podskupín klostridiálnych defektov produkuje oba toxíny, existujú však baktérie, ktoré produkujú iba jeden z nich. Bol tiež opísaný ďalší toxín, binárny toxín, ale jeho úloha nebola úplne pochopená..

Epidemiológia

Baktérie sú súčasťou normálnej mikroflóry asi u 5% populácie, najčastejšie sa však izolujú z pôdy a stolice domácich zvierat a vtákov. Od začiatku 21. storočia nastali zmeny v epidemiológii infekcie Clostridium difficile v dôsledku významného zvýšenia chorobnosti a závažnosti u starších pacientov. Pri liečbe pseudomembranóznej kolitídy sú výzvou nové rizikové faktory a recidíva choroby. Zvýšená frekvencia a závažnosť sa zhodujú s výskytom a rýchlym šírením vzácnych kmeňov.

Patogenéza a klinický obraz

Kolitída spôsobená Clostridium difficile je spôsobená normálnou bakteriálnou nedostatočnosťou hrubého čreva, kolonizáciou C difficile a uvoľňovaním toxínov, ktoré spôsobujú zápal a poškodenie sliznice. Antibiotická terapia je kľúčovým faktorom, ktorý mení flóru hrubého čreva. Infekcia sa vyskytuje predovšetkým u hospitalizovaných pacientov.

Medzi príznaky kolitídy patria:

  • vodnatá hnačka, ktorá je zriedka krvavá;
  • bolesť brucha;
  • anorexia;
  • horúčka;
  • dehydratácia;
  • zvýšená pravdepodobnosť perforácie hrubého čreva a zápalu pobrušnice.

U pacientov s inými chorobami alebo stavmi, ktoré si vyžadujú dlhodobé užívanie antibiotík, je vyššie riziko ochorenia. Baktérie sú vo výkaloch.

Akýkoľvek povrch alebo zariadenie kontaminované výkalmi môže slúžiť ako rezervoár pre spóry Clostridium difficile. Spory sa na pacientov prenášajú hlavne z rúk lekárov, ktorí sa dotkli kontaminovaného povrchu alebo predmetu. Clostridium difficile môže žiť dlho na povrchoch.

Mikrobiologická diagnostika

Skúmali sa výkaly a v prípade potreby biopsie odobraté po kolonoskopii. Diagnóza je založená na morfologických a biochemických vlastnostiach. Väčšina imunologických štúdií - imunologické štúdie - imunofluorescencia a ELISA.

Liečba

Liečba primárnej infekcie C. difficile sa uskutočňuje antibiotikami, ako je metronidazol alebo vankomycín, ale pri závažných infekciách by sa nemala používať. Problém s antibiotikami používanými na liečbu primárnej infekcie C. difficile spočíva v tom, že sa infekcia vracia asi u 20% pacientov.

U malého počtu týchto pacientov sa infekcia znovu a znovu vracia a môže byť dosť únavná. Zatiaľ čo sa prvý výskyt infekcie C. difficile obvykle lieči rovnakým antibiotikom, aké sa používa pri primárnej infekcii, všetky budúce infekcie by sa mali liečiť perorálnym vankomycínom..

Baktérie Clostridium difficile

Infekcia Clostridium difficile je v súčasnosti vážnou hrozbou pre nemocničné prostredie, predlžuje pobyt v nemocnici mnohým pacientom a tiež spôsobuje smrť niektorých z nich..

a) Príčiny a mechanizmy vývoja. Preprava C. difficile ako komenzál sa pozoruje u 2 - 3% dospelých a dosahuje 10 - 20% u starších ľudí.

Infekcia týmto mikroorganizmom nastáva kontaktom cez ruky a iné kontaminované povrchy. C. difficile je anaeróbny sporotvorný grampozitívny bacil. Je to veľmi odolná baktéria, ktorá je odolná voči mnohým dezinfekčným prostriedkom vrátane gélu s obsahom alkoholu, ale zabíja ich dezinfekčné prostriedky uvoľňujúce chlór..

Sled udalostí, ktoré sú základom ochorenia, spočíva v kolonizácii čriev hospitalizovaného pacienta toxigénnym kmeňom C. difficile, ktorý sa pri predpísaní pacientovi antibiotikami, ktoré porušujú normálnu mikrobiálnu rovnováhu, transformuje zo spór do vegetatívnych foriem..

Posledne uvedené, množiace sa, spôsobujú klostridiálnu bakteriálnu infekciu. Patogénne kmene C. difficile produkujú enterotoxín (toxín A) a cytotoxín (toxín B), ktoré sa viažu na povrch buniek črevnej sliznice. Medzi komplikácie klostridiálnej infekcie patrí dehydratácia, nerovnováha elektrolytov, vznik pseudomembranóznej kolitídy, perforácia hrubého čreva, toxický megakolón, smrť..

Pôvodca pseudomembranóznej kolitídy - Clostridium difficile

b) Rizikové faktory. Určité antibiotiká, najmä širokospektrálne antibiotiká a klindamycín, sú obzvlášť náchylné na spôsobenie tohto sledu udalostí.

Preto zoznam odporúčaných antibiotík na použitie odporúča mikrobiológ nemocnice. a antibiotiká, ktoré majú tendenciu spôsobovať klostrídiovú infekciu, sa predpisujú iba v nevyhnutných prípadoch.

Často sú pacientom pred hospitalizáciou predpísané inhibítory protónovej pumpy na refluxnú ezofagitídu. Tieto lieky podporujú rast C. difficile a sú preto významným rizikovým faktorom pre klostrídiovú infekciu. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí vek pacienta nad 65 rokov, antibiotická liečba v posledných 3 mesiacoch pred hospitalizáciou, anamnéza hospitalizácie, zápalové ochorenie čriev, liečba cytotoxickými liekmi.

c) Príznaky a klinika. Kritériá na diagnostiku klostridiálnej infekcie sú riedka stolica alebo toxický megakolón a pozitívne výsledky testovania klostridiálneho toxínu v stolici enzýmovou imunotestou. Pri miernej forme infekcie sú zaznamenané iba riedke stolice, ale pri strednej forme sa objavuje aj hypertermia, intenzívna bolesť brucha, krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu a neutrofília..

Závažná forma je charakterizovaná zhoršením uvedených príznakov. Hnačka sa stáva silnou, klesá hladina albumínu v krvnom sére, zvyšuje sa koncentrácia laktátu a zhoršuje sa funkcia obličiek..

a - Kolitída spôsobená Clostridium difficile: zhrubnutie črevnej steny a záhyby medzi gaustrou (šípka). Vpravo v hornej polovici panvy renálny štep (T). CT
b - ťažká pseudomembranózna kolitída s viditeľnou tvorbou pseudomembrán
c - makroskopický obraz sliznice hrubého čreva v konečnej fáze tvorby filmu pri pseudomembranóznej kolitíde spojenej s antibiotikami vyvolanej Clostridium difficile
d - pseudomembranózna kolitída spojená s užívaním antibiotík spôsobená Clostridium difficile. Mikroskopický obraz sliznice hrubého čreva. Je viditeľné deštruktívne ložiskové poškodenie pôsobením toxínov.
Spravidla je na začiatku ochorenia medzi léziami normálna sliznica (zvyčajne 6-10 žliaz za sebou)
e - pseudomembranózna kolitída spojená s užívaním antibiotík spôsobená Clostridium difficile. Mikroskopický obraz jednej „vulkanickej“ nekrobiotickej lézie.
Je viditeľná deštrukcia povrchu žliaz s odtokom nekroticky zmeneného epitelu, neutrofilov a fibrínu do lúmenu čreva, čo vedie k tvorbe „pseudomembrány“ nad léziou

d) Liečba infekcie Clostridium difficile. Včasná diagnostika a včasná liečba sú nevyhnutné.

Mali by ste mať podozrenie na infekciu spôsobenú Clostridium difficile, keď sa u hospitalizovaného pacienta vyskytne hnačka, najmä ak sa v priebehu 24 hodín opakuje viac ako trikrát. Pacient má byť premiestnený na izolované oddelenie do 4 hodín a majú byť prijaté opatrenia na prevenciu infekcie a jej šírenie (umývanie). ruky po každom kontakte s pacientom, použitie rukavíc a zástery. Miestnosť, kde ležal pacient, je dezinfikovaná roztokom chlórnanu.

Do 4 hodín sa pošlú dve vzorky pacientových výkalov na mikrobiologické vyšetrenie a analýzu na enterotoxín a konzultujú sa s odborníkom na infekčné choroby.

Liečba zahŕňa intravenóznu náhradu tekutín. Podávajte metronidazol alebo vankomycín ústami po dobu 10 dní. Pri závažných infekciách sú prvými liekmi perorálny vankomycín a i.v. metronidazol. Všetci pacienti s podozrením na závažnú klostrídiovú infekciu by mali okamžite podstúpiť röntgenové vyšetrenie brucha a zavolať zodpovedného gastroenterológa, chirurga a mikrobiológa.

Po konzultácii s mikrobiológom je potrebné vysadiť inhibítory protónovej pumpy a antibiotiká.

Stanovenie toxínov A a B z Clostridium difficile

Clostridium difficile je anaeróbny grampozitívny bacil, ktorý je hlavnou príčinou hnačiek a pseudomembranóznej kolitídy v antibiotikách v zdravotníckych zariadeniach..

Špecifický enterotoxín (toxín A) produkovaný baktériou C. difficile poškodzuje črevnú sliznicu, spôsobuje v nej vývoj zápalového procesu, zvyšuje vylučovanie tekutín.

Bakteriálne antigény vo výkaloch, Clostridium difficile.

Definícia toxínu A Clostridium difficile.

Ako sa správne pripraviť na štúdium?

  • Nie je potrebné žiadne špeciálne školenie.

Všeobecné informácie o štúdii

Clostridium difficile (C. difficile) je anaeróbna, grampozitívna sporotvorná baktéria, ktorá spôsobuje infekčné hnačky a pseudomembranóznu kolitídu. Pacienti starší ako 65 rokov, ktorí sú hospitalizovaní a dostávajú antibiotickú liečbu (alebo po liečbe antibiotikami), sú najčastejšie náchylní na infekciu C. difficile. U týchto pacientov sa pozoruje pokles imunity voči C. difficile v dôsledku vekovej zložky, prítomnosti sprievodných ochorení, ako aj zmien v črevnej mikroflóre po expozícii antibiotikám. Väčšina epidémií sa vyskytuje v nemocničnom prostredí a v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. S príchodom hypervirulentných kmeňov C. difficile sa infekcie u mladých pacientov s nezmenenou imunitou stali častými.

C. difficile kolonizuje hrubé črevo u ľudí. Existujú toxigénne aj netoxické kmene, ale iba toxigénne kmene spôsobujú choroby u ľudí. Patogenita závisí od prítomnosti jedného alebo dvoch toxínov spôsobujúcich hnačky: toxín A a toxín B. Všetky toxigénne kmene obsahujú toxín B, s toxínom A alebo bez neho. Oba toxíny vedú k smrti črevných buniek, stimulujú zápalovú reakciu, ktorá zhoršuje poškodenie tkaniva, hnačky a pseudomembranóznu kolitídu. Existuje aj tretí - binárny toxín, ktorý zvyšuje virulenciu C. difficile.

Schopnosť C. difficile spôsobiť črevný zápal je založená na dvoch faktoroch: vysokej schopnosti kolonizácie a imunitnej reakcii pacienta. Hrubé črevo je chránené natívnou flórou 4 000 bakteriálnych druhov, ktoré kolektívne poskytujú odolnosť proti kolonizácii patogénnych druhov tým, že súťažia o základné živiny a väzby na stenu čreva. Antibiotiká narúšajú bariérovú mikroflóru a znižujú ochranu pred kolonizáciou patogénnych mikroorganizmov.

Klinické prejavy infekcie C. difficile siahajú od asymptomatického hostiteľa po toxický megakolón. Medzi typické príznaky a príznaky akútnej infekcie patrí hnačka (viac ako 3 riedke stolice denne), anorexia, nevoľnosť; pri všeobecnej analýze krvnej leukocytózy. Závažný priebeh je charakterizovaný hypoalbuminémiou, vysokou leukocytózou v krvi.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika klostridiálnej infekcie sa vykonáva niekoľkými spôsobmi. Najrozšírenejší je enzýmový imunotest so stanovením toxínu A a toxínu B Clostridium difficile vo výkaloch. Citlivosť metódy je 75 - 95%, špecificita je 83 - 98%. Medzi ďalšie metódy patrí polymerázová reťazová reakcia na toxigénny kmeň C. difficile, štúdium glutamátdehydrogenázy C. difficile, kolonoskopia (odhaľujúca obraz pseudomembranóznej kolitídy), morfologická diagnostika (histologické vyšetrenie črevných biopsií), kultivácia C. difficile.

Kedy je štúdia naplánovaná?

  • Rozvoj hnačky u pacientov, ktorí dostávali antibiotiká v predchádzajúcich 2 mesiacoch, ako aj hnačky, ktoré sa vyvinuli 72 hodín po hospitalizácii;
  • s podozrením na pseudomembranóznu kolitídu u vysoko rizikových pacientov: vek nad 65 rokov, dlhodobá hospitalizácia (najmä pobyt na JIS), chirurgický zákrok, prítomnosť malígnych nádorov, zlyhanie obličiek, zápalové ochorenia hrubého čreva, chemoterapia, užívanie inhibítorov protónovej pumpy, hypoalbuminémia, enterálna výživa, črevná ischémia;
  • najčastejšie sa kolitída spojená s C. difficile vyvíja po užití klindamycínu alebo linkomycínu (do 6%), polosyntetických penicilínov (5 - 9%), cefalosporínov so širokým spektrom účinku.

Čo znamenajú výsledky?

Komponent Referenčné hodnoty
Toxín ​​Clostridium difficile Anegatívne
Toxín ​​Clostridium difficile Bnegatívne

Tak ako pri všetkých diagnostických postupoch in vitro, výsledky testov by sa mali interpretovať iba na základe celkového klinického obrazu a ďalších diagnostických metód..

Negatívny výsledok testu nevylučuje infekciu C. difficile; môže to byť spôsobené proteolytickou degradáciou toxínov v dôsledku nesprávneho skladovania vzorky. Ak existuje podozrenie na infekciu, je potrebné štúdiu zopakovať - ​​otestujte ďalšiu vzorku stolice.

Pozitívny výsledok testu nevylučuje prítomnosť ďalších patogénov.

Prítomnosť významného množstva krvi vo vzorkách stolice môže v niektorých prípadoch viesť k falošne pozitívnym výsledkom..

  • Test by sa nemal aplikovať v nasledujúcich situáciách:
    • u detí mladších ako 1 rok kvôli vysokému percentu falošne pozitívnych výsledkov v tejto vekovej skupine;
    • na sledovanie účinnosti liečby, pretože u niektorých pacientov sa toxín C. difficile nachádza vo výkaloch dlho po klinickom zotavení.
  • Týždeň po infekcii klesá počet parazitov vo výkaloch, čo vedie k zníženiu citlivosti testu. Vzorky stolice na analýzu by sa mali odobrať do jedného týždňa od objavenia sa príznakov..

[02-056] Analýza výkalov vajíčok a lariev helmintov, prvokov a ich cýst (Parasep)

Literatúra

  • Burke KE, Lamont JT. Infekcia Clostridium difficile: celosvetové ochorenie. / Črevná pečeň. 2014 Jan; 8 (1): 1-6.
  • Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Infekcia Clostridium difficile: molekulárna patogenéza a nové terapeutiká. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Jan; 12 (1): 131 - 150.
  • Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Maev I.V., Lapina T.L., Poluektova E.A., Shifrin O.S., Tertychny A.S., Trukhmanov A.S., Sheptulin A A.A., Baranskaya E.K., Lyashenko O.S., Ivashkin K.V. Odporúčania Ruskej gastroenterologickej asociácie na diagnostiku a liečbu chorôb spojených s Clostridiumdifficile. / Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 26 (5): 56-65.

Clostridia (klostridióza)

Všeobecné informácie

Clostridióza (clostridium spp) je akútne infekčné ochorenie. Spúšťa ho Clostridia, grampozitívne anaeróbne baktérie, ktoré môžu produkovať endospóry. Vďaka tomu sú dobre zachované vo vonkajšom prostredí. Práve odrody týchto baktérií produkujú najtoxickejšie jedy: botulotoxín, tetanospazmín, ε-toxín. Spôsobujú veľmi vážne choroby: tetanus, botulizmus, plynová gangréna atď. Najčastejšie je však postihnutá baktéria Clostridium difficile. Normálne sú tieto baktérie súčasťou mikroflóry gastrointestinálneho traktu a genitálneho traktu u žien. Clostridium difficile je zástupcom normálnej mikroflóry, spôsobuje kolitídu a enterokolitídu, ak sa príliš aktívne množí. Toxín ​​produkovaný baktériou clostridium perfringens môže vyvolať ochorenie prenášané potravinami a toxín produkovaný clostridium botulinum môže spôsobiť botulizmus.

Patogenéza

  • Clostridia dificile je grampozitívny bacil, ktorý produkuje dva exotoxíny: enterotoxín A a cytotoxín B. Oba vyvolávajú hnačkový syndróm. Clostridium difficile vo forme spór vykazuje vysokú odolnosť vo vonkajšom prostredí, v čreve je schopný prežiť aj pri vysokej koncentrácii množstva antibiotík. Clostridia dificile je hlavným pôvodcom pseudomembranóznej kolitídy, stavu nebezpečného pre novorodencov a malé deti. Po nevhodnej liečbe antibiotikami navyše provokujú ďalšiu enterokolitídu a kolitídu. Patogén sa prenáša kontaktom. Choroba spôsobená týmto patogénom sa vyvíja počas alebo po liečbe širokospektrálnymi antibiotikami. Pod vplyvom niektorých antibakteriálnych liekov (linkomycín, klindamycín, ampicilín atď.) Dochádza k zmenám v črevnej mikroflóre a objavujú sa kolónie Clostridia dificile. Aktívne sa množia a provokujú chorobu. Toto ochorenie sa tiež môže vyvinúť v dôsledku exogénnej infekcie počas liečby antibiotikami alebo bezprostredne po nej. Ochorenie sa vyvíja okamžite po ukončení liečby alebo po niekoľkých týždňoch, môže prebiehať ako zdĺhavé alebo chronické.
  • Clostridium perfringens - grampozitívne baktérie, pôvodcovia toxických infekcií a plynová gangréna. Clostridium perfringens je zástupcom oportunistickej mikroflóry, pretrváva vo vonkajšom prostredí dlho. Baktérie Clostridium perfringens spôsobujú infekcie prenášané potravinami. A keď sa Clostridium perfringens dostane do otvorenej rany, produkuje toxíny, ktoré poškodzujú okolité tkanivá a vytvárajú podmienky pre ďalšie šírenie infekcie. C. perfringens typ A je hlavným etiologickým faktorom plynovej gangrény.
  • Clostridium botulinum je anaeróbna baktéria, ktorá rastie bez kyslíka. Produkuje spóry, ktoré sú rozšírené v pôde, vode atď. Baktérie vstupujú do potravy, rastú v nich a produkujú toxíny. Po konzumácii kontaminovaných potravín, hlavne konzervovaných, sa človek nakazí botulizmom.
  • Clostridium tetani je grampozitívna anaeróbna baktéria tvoriaca spóry. Je pôvodcom tetanu. Prenášané kontaktnou metódou. Baktérie produkujú tetanospazmín, ktorý ovplyvňuje nervový systém a vyvoláva tonické kontrakcie priečne pruhovaných svalov. Je neutralizovaný anti-tetanovým sérom. Baktéria tiež produkuje tetanolyzín..

Klasifikácia

K dnešnému dňu bolo identifikovaných viac ako sto druhov Clostridia. V medicíne sa ich klasifikácia prijíma podľa niekoľkých princípov. Podľa morfológie sa rozlišujú tieto skupiny:

  • tyčinky s okrúhlou koncovou spórou (C. tetani);
  • tyčinky s oválnou subterminálnou spórou (C. botulinum);
  • so subterminálnou alebo centrálne umiestnenou oválnou spórou (pôvodcovia plynovej gangrény).

Podľa typu patologických procesov:

  • enterálne klostridiózy (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
  • traumatické a posttraumatické (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
  • generalizované infekcie: septikémia, sepsa.

Príčiny

Normálne sú klostrídie u dospelého a dieťaťa v črevnej mikroflóre. Clostridia vo výkaloch u dospelého človeka by nemala presiahnuť 105 CFU / g. Ak však dôjde k ich aktivácii a následkom toho k príliš rýchlej reprodukcii, vedie to k zhoršeniu pohody a k rozvoju choroby. Aktiváciu týchto baktérií môžu vyprovokovať niektoré vonkajšie a vnútorné faktory:

  • Spotreba nekvalitných potravín - šité, nekvalitné, pokazené jedlo, ako aj rýchle občerstvenie a iné nezdravé jedlá.
  • Pravidelné stresové situácie.
  • Nepriaznivá ekologická situácia.
  • Neustály nedostatok spánku, nespavosť.
  • Oslabená imunita.
  • Užívanie antibiotík, hormonálnych liekov, imunosupresív.
  • Črevné infekcie.
  • Nezrelosť centrálneho nervového systému.
  • Časté prechladnutie, chrípka.
  • Chirurgické operácie.

Príznaky

Klostridióze chýba typický klinický obraz. Prejavy závisia od toho, v ktorom systéme začal patologický proces. Stále však vyniká niekoľko znakov, ktoré sa objavujú bez ohľadu na typ patogénu:

  • Zvýšená telesná teplota - môže dosiahnuť 39 stupňov.
  • Vzhľad ostrých bolesti v bruchu, ktoré majú spastickú povahu. Pri vykonávaní palpácie sa bolestivosť stáva výraznejšou, steny brušnej dutiny sú napäté.
  • Nafukovanie, nadúvanie.
  • Chudnutie z dôvodu nechutenstva a zlého zdravotného stavu.
  • Hnačka, krv sa niekedy určuje v tekutých výkaloch, častiach potravy.
  • Nevoľnosť, časté zvracanie, niekedy - prítomnosť krvi vo zvratkoch.

Clostridiosis difficile sa vyvíja ako pseudomembranózna kolitída, vo vzácnejších prípadoch - hnačkový syndróm alebo nekrotizujúca enterokolitída..

Podľa typu pseudomembranóznej kolitídy sa choroba najčastejšie vyvíja u novorodencov a dojčiat. Choroba začína akútne - teplota tela stúpa, dieťa pľuje, zvracia, vyvíja sa hnačkový syndróm. Vo vodnatej stolici sú nečistoty hlienu, niekedy krvi. Dieťa často vylučuje hustý hlien vláknitými škvrnami. Stolica môže byť tiež hnisavá. Koža získava šedo-bledú farbu, na bruchu je viditeľná sieť žíl. Deti majú nadúvanie a odmietajú jesť. V súlade s tým deti chudnú. Môže sa vyvinúť krvácanie z čriev, čo je mimoriadne život ohrozujúci stav.

Toto ochorenie je ťažké u novorodencov, najmä u predčasne narodených detí. Smrť je možná pri absencii náležitého liečenia.

Analýzy a diagnostika

Pri stanovení diagnózy špecialista nevyhnutne skúma anamnézu pacienta a venuje pozornosť tomu, či bola vykonaná antibiotická terapia.

Laboratórna štúdia na výkaly na prítomnosť Clostridium difficile a ich toxínov je povinná. Ak je to potrebné, vykoná sa endoskopické vyšetrenie hrubého čreva, v ktorom sa zistia charakteristické znaky - žltkasté plaky na sliznici, silná vrstva prekrytí, ulcerované oblasti, ktoré môžu byť dôležité v procese diferenciálnej diagnostiky. Röntgen je možný.

Vykonáva sa tiež krvný test, pri ktorom sú zaznamenané nešpecifické zmeny so zjavnými formami infekcie.

Liečba

Po potvrdení diagnózy sa liečba klostrídií vo výkaloch uskutočňuje v závislosti od typu infekcie. Ak je u pacienta diagnostikovaná asymptomatická preprava Cl. difficile, liečba sa necvičí.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Pozývame vás na telegramový kanál @ GastroenterologyAk liečba nefungujePopulárne o gastrointestinálnych ochoreniachKyslosť
žalúdok

Clostridium difficile (latinsky Clostridioides difficile, tradičný názov Clostridium difficile, synonymum pre Peptoclostridium difficile) je druh všadeprítomných baktérií. Infekcie Clostridioides difficile sú hlavnou príčinou hnačiek a úmrtí v nemocnici.

Clostridia dificile v modernej taxonómii * baktérií

Druh Clostridia dificile donedávna patril do rodu Clostridium, ktorý patrí do rodiny Clostridiaceae, radu Clostridiales, triedy Clostridia a volal sa Clostridium difficile. V poslednej dobe sa miesto tohto druhu v taxonómii baktérií niekoľkokrát zmenilo, bolo preradené do rodu Peptoclostridium, bolo mu pridelené meno Peptoclostridium difficile a v roku 2016 bolo prevedené do novo organizovaného rodu Clostridioides, ktorý bol zaradený do čeľade Peptostreptococcaceae, rovnakého radu Clostridiales a triedy Clostridia, Firmicutes, skupina Terrabacteria, kráľovstvo baktérií, a preto sa stala známou ako Clostridioides difficile (platný ekvivalentný názov pre Clostridium difficile)..

* Z dôvodu istoty a ľahkého použitia sa riadime taxonómiou Národného centra pre biotechnologické informácie v USA. Netvrdíme, že je lepšia alebo horšia ako ostatné..

Clostridioides difficile. Všeobecné informácie

Clostridioides difficile sú grampozitívne spórotvorné striktne anaeróbne baktérie v tvare veľkých podlhovastých tyčiniek s vydutím v strede. Clostridioides difficile môže vo vonkajšom prostredí pretrvávať dlho. Jeho spóry sú tepelne odolné.

Clostridioides difficile je prirodzene rezistentný na väčšinu antibiotík.

Toxikogénne kmene Clostridioides difficile produkujú niekoľko patogénnych faktorov. Najštudovanejšie z nich sú:

  • toxín A (enterotoxín)
  • toxín B (cytotoxín)
  • proteín, ktorý inhibuje intestinálnu motilitu
Clostridium (Clostridioides) difficile u zdravého človeka
Hnačka spojená s antibiotikami a pseudomembranózna enterokolitída spôsobená Clostridium (Clostridioides) difficile

Hnačka spojená s antibiotikami (AAD) je jednou z komplikácií, ktorá sa vyskytuje u 5–25% pacientov užívajúcich antibiotiká. Clostridium difficile nie je jedinou príčinou AAD, aj keď je pomerne častá (asi jedna tretina prípadov). AAD môžu spôsobiť aj Salmonella spp., Clostridium perfringens typu A, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, huby candida a iné mikroorganizmy. AAD je jednou z najbežnejších nozokomiálnych infekcií. Len v USA je ročne hlásených až 1 milión prípadov AAD. Napriek významnému prenosu Clostridium difficile nemajú kojenci AAD spôsobenú Clostridium difficile.

Vznik AAD je spôsobený skutočnosťou, že antibiotiká potláčajú nielen patogénnu, ale aj normálnu črevnú mikroflóru, ktorá za normálnych podmienok neumožňuje množenie patogénnych a oportunistických mikroorganizmov. V dôsledku účinku antibiotík na normálnu mikroflóru sa počet patogénnych a oportúnnych mikróbov rezistentných na lieky (vrátane Clostridium difficile) v ľudskom tele môže významne zvýšiť.

AAD môže spôsobiť takmer každé antimikrobiálne činidlo, ale výskyt ochorenia významne závisí od typu antibiotika (je takmer nezávislý od dávky). Najčastejšie AAD spôsobuje príjem klindamycínu, cefalosporínov, ampicilínu.

Prejavy AAD sa pohybujú od miernej hnačky po ťažkú ​​enterokolitídu nazývanú pseudomembranózna kolitída. Vo veľkej väčšine prípadov je príčinou pseudomembranóznej kolitídy infekcia Clostridium difficile..

Hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj závažných foriem AAD spôsobených Clostridium difficile je antibiotická liečba. Aj jednorazová dávka širokospektrálneho antibiotika, bez ohľadu na dávku a spôsob podania, môže viesť k rozvoju AAD a pseudomembranóznej kolitídy. Predĺžený pobyt v nemocnici je tiež rizikovým faktorom, najmä na rovnakom oddelení s nosičmi Clostridium difficile..

Pseudomembranózna kolitída
(Bunova S.S. a ďalší)

Pre pseudomembranóznu kolitídu je charakteristická hojná častá vodnatá hnačka, niekedy zmiešaná s krvou, hlienom a hnisom. Hnačky sú spravidla sprevádzané horúčkou, zvýšenou teplotou až 38,5–40 ° C, stredne silnými alebo silnými bolesťami v bruchu, ktoré majú kŕčový alebo pretrvávajúci charakter. Úmrtnosť pri absencii liečby u pacientov s pseudomembranóznou kolitídou - 15-30%

Charakteristickým znakom infekcie Clostridium difficile sú jej časté relapsy - v priemere 20–25%, ktoré sú spôsobené prítomnosťou spór Clostridium difficile v čreve alebo opätovnou infekciou. Zvyčajne po liečbe dôjde k zotaveniu alebo zlepšeniu, ale v 2. - 28. deň (v priemere po 3 - 7 dňoch) sa objaví relaps, identický s počiatočnou epizódou.

Diagnostika a liečba Clostridium (Clostridioides) difficile AAD

Hlavnými škodlivými faktormi v ľudskom tele pri chorobách spôsobených Clostridium difficile sú toxíny A a B. Nie všetky kmene Clostridium difficile tieto toxíny produkujú. Za účelom zistenia infekcie toxigénnymi kmeňmi Clostridium difficile sa vykonáva analýza výkalov na prítomnosť toxínov A a B v ňom alebo analýza výkalov - kultúry pre Clostridium difficile. Normálne by výsledky testu mali byť negatívne..

Ak sa zistí AAD, musí sa zrušiť antibiotikum, ktoré spôsobilo ochorenie. Liečba ťažkej AAD a pseudomembranóznej kolitídy zahŕňa liečbu vankomycínom alebo metronidazolom, na ktoré je citlivá väčšina kmeňov Clostridium difficile. Neužívajte lieky proti hnačke a spazmolytiká kvôli riziku vzniku závažnej komplikácie - toxického megakolónu.

Z probiotík je účinný Enterol, ktorý obsahuje lyofilizované kvasinky Saccharomyces boulardi, ktoré majú priamy antimikrobiálny účinok nielen na Clostridium difficile, ale aj na iné mikroorganizmy, ktoré môžu spôsobiť AAD. Aby sa zabránilo rozvoju AAD a obnovila sa črevná mikroflóra po vysadení antibiotika (vankomycín alebo metronidazol), používajú sa lieky obsahujúce kmene zástupcov prírodnej mikroflóry: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium a ďalšie (Linex, Bif).

Svetová gastroenterologická organizácia upozorňuje na účinnosť použitia kmeňa Lactobacillus casei DN-114 001 na liečbu hnačky spojenej s Clostridium difficile, ako aj na prevenciu nasledujúcich probiotických kmeňov (probiotiká a prebiotiká. Praktické odporúčania):

  • Lactobacillus casei DN-114 001 vo fermentovanom mlieku s Lactobacillus bulgaricus a Streptococcus thermophilus 10 10 IU, dvakrát denne
  • Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (špeciálne kmene) - 2 x 10 10 Niektoré z nich, raz denne
  • Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Vek 1 rok - 2 x 10 10 IU denne
  • Oligofruktóza - 4 g, 3-krát denne, 4 g.
Antisekrečné lieky ako príčina hnačky spojenej s Clostridium (Clostridioides) difficile

V súčasnosti sa dokázala súvislosť medzi liečbou antisekrečnými liekmi a rozvojom hnačky spojenej s Clostridium difficile.

Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že u pacientov užívajúcich inhibítory protónovej pumpy (PPI) používané na potlačenie produkcie kyselín v žalúdku sa frekvencia hnačiek spojených s infekciou Clostridium difficile zvyšuje o 65% (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) vydal 8. februára 2012 správu, v ktorej varuje pacientov a lekárov, že použitie inhibítorov protónovej pumpy môže zvýšiť riziko hnačky spojenej s Clostridium difficile. U pacientov s PPI s pretrvávajúcou hnačkou by sa za možnú diagnózu mala považovať hnačka spojená s Clostridium difficile..

Existuje tiež súvislosť medzi liečbou blokátormi H2 a hnačkami spojenými s Clostridium difficile. Navyše u pacientov, ktorí dostávali ďalšie antibiotiká, je pravdepodobnosť vzniku takejto hnačky oveľa vyššia. Počet pacientov liečených H2-blokátormi pre jeden prípad hnačky spojenej s Clostridium difficile do 14 dní po prepustení z nemocnice u pacientov, ktorí dostávali alebo nedostávali antibiotiká, bol 58, respektíve 425 (Tleyjeh IM a kol., PLoS One. 2013; 8 (3): e56498).

Clostridium (Clostridioides) difficile - pôvodca nozokomiálnych infekcií
Antibiotiká aktívne proti Clostridium (Clostridioides) difficile
Bezlotoxumab je nový liek na prevenciu opakovania infekcie Clostridium difficile

21. októbra 2016 schválila americká FDA nový liek na prevenciu recidívy infekcie spôsobenej Clostridium difficile u pacientov starších ako 18 rokov - bezlotoxumab, obchodný názov Zinplava. Bezlotoxumab je monoklonálna protilátka určená na neutralizáciu toxínu Clostridium difficile B..

Žiadateľom o registráciu je Merck & Co., Inc. (USA).

V Rusku, ako aj v krajinách Európskej únie nie je bezlotoxumab registrovaný.

Bezlotoxumab je súčasťou ATX od roku 2017. Patrí do skupiny „J06B Imunoglobulíny“ a bol mu pridelený nový kód J06BB21..

Moderné stratégie diagnostiky a liečby infekcie Clostridium difficile

Od začiatku XXI. Storočia vo všetkých krajinách sveta došlo k významnému zvýšeniu počtu infekčných chorôb spôsobených Clostridium difficile (CDI). Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb označili CDI za „urgentnú hrozbu“, ktorá zdôrazňuje potrebu urgentných a agresívnych opatrení na prevenciu tejto infekcie..

Podľa moderných konceptov je infekcia C. difficile ochorením, ktoré sa vyvíja, keď je zloženie črevného mikrobiómu narušené nadmernou kolonizáciou toxigénnych kmeňov C. difficile a má rôzny rozsah klinických prejavov od miernej hnačky s obmedzeným pohybom po pseudomembranóznu kolitídu, toxický megakolón a septický šok..

Štatistické údaje naznačujú, že v súčasnosti rastie chorobnosť a úmrtnosť na CDI alarmujúcou rýchlosťou a na celom svete je na historicky vysokej úrovni, čo súvisí so šírením hypervirulentného kmeňa C. difficile - PCR ribotypu NAP1 / 027, schopného nadprodukcie toxínov A a B, ako aj produkciu binárneho toxínu.

V USA je ročne 250 000 prípadov CDI a 14 000 úmrtí. Finančné náklady na ošetrenie 1 prípadu CDI dosahujú 42 316 USD. Celkové náklady na liečbu CDI v Spojených štátoch dosahujú 6,3 miliárd USD ročne.

C. difficile je v súčasnosti hlavnou príčinou hnačky spojenej s antibiotikami (AAD) a hlavným pôvodcom nozokomiálnych infekcií v Európe, USA, Kanade a Austrálii. V Európe a Severnej Amerike predstavuje C. difficile až 20% všetkých AAD a 40-45% všetkých prípadov nozokomiálnych AAD. V Ázii je infekcia C. difficile zaznamenaná menej často ako v Európe a Spojených štátoch. 70% ribotypov C. difficile bežných v Ázii nepatrí k žiadnemu z 23 „európskych“ kmeňov a 11% kmeňov nie je vôbec typizovaných..

Informácie o frekvencii detekcie CDI u hospitalizovaných pacientov v Ruskej federácii sú obmedzené. Podľa výskumu E.V. Volchkova et al., Medzi pacientmi hospitalizovanými na gastroenterologickom oddelení bola frekvencia potvrdenej CDI 3,8% a medzi pacientmi s hnačkami - 39,2%. V multidisciplinárnej nemocnici v Petrohrade našlo 47,7% pacientov s AAD vo výkaloch toxíny A a B C. difficile.

Etiológia a epidemiológia CDI

C. difficile je gram-pozitívny obligátno-anaeróbny bór tvoriaci spóry, ktorý žije v črevách mnohých druhov zvierat a ľudí. C. difficile je rozšírený v prostredí, kde môže dlhodobo pretrvávať vo forme spór. Frekvencia asymptomatického prenosu toxigénnych kmeňov C. difficile v čreve dosahuje podľa rôznych autorov u zdravých dospelých 1 - 3%, u novorodencov - 30 - 50%, u pacientov v nemocnici - 20 - 50%, u starších ľudí v domovoch dôchodcov - 57 %.

Zdrojom CDI sú pacienti a nositelia toxigénnych kmeňov C. difficile. Rizikové faktory pre rozvoj CDI sú: vysoký vek (nad 65 rokov); pobyt v nemocniciach alebo opatrovateľských domoch; antibiotická terapia; užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI); zápalové ochorenie čriev; stavy imunodeficiencie; závažná sprievodná patológia (choroba popálenia, urémia); kontakt s chorou osobou alebo nosičom C. difficile; ambulantná lekárska starostlivosť; endoskopické vyšetrenia a chirurgické zákroky na orgánoch gastrointestinálneho traktu.

Hlavnými rizikovými faktormi pre CDI sú antibiotická liečba a ústavná liečba (každý nasledujúci týždeň hospitalizácie zvyšuje riziko infekcie o 8%). Riziko ochorenia sa zvyšuje 7-10-krát počas liečby antibiotikami a do 1 mesiaca po ich zrušení a zostáva 2-3-krát zvýšené po dobu 3 mesiacov po ukončení liečby antibiotikami. Aj jediná dávka antibakteriálnych liekov (ABD) môže spôsobiť CDI. Najvyššie riziko vzniku CDI je spojené s užívaním klindamycínu, cefalosporínov a fluórchinolónov. Medzi antibiotiká, ktoré zriedkavo spôsobujú CDI, patria aminoglykozidy, chloramfenikol, metronidazol, tetracyklíny a vankomycín..

CDI je v súčasnosti najbežnejšou infekciou v zdravotníctve. Nozokomiálna infekcia vyvolaná C. difficile je indikovaná nástupom príznakov CDI viac ako 48 hodín po hospitalizácii alebo do 4 - 12 týždňov po prepustení z nemocnice. K prenosu spór C. difficille v zdravotníckych zariadeniach dochádza hlavne v rukách zdravotníckeho personálu, opatrovateľov a tiež opakovane použiteľného zdravotníckeho materiálu (predmety na starostlivosť o pacienta, nástroje, fonendoskopy, teplomery, umývadlá, lode atď.).

Údaje z literatúry naznačujú nárast počtu ambulantných prípadov CDI, a to aj u pacientov bez tradičných rizikových faktorov vzniku tohto ochorenia. Infekcia C. difficile sa považuje za získanú v komunite, ak sa príznaky vyskytnú mimo nemocnice, počas prvých 48 hodín pobytu v nemocnici alebo viac ako 12 týždňov po prepustení. V Európe a USA je 20-27% infekcií vyvolaných C. difficile získaných v komunite.

Jedna tretina prípadov komunitne získaného CDI sa vyvíja pri absencii antibiotickej liečby v predchádzajúcich 12 týždňoch a 31% prípadov súvisí s predchádzajúcou liečbou inhibítormi protónovej pumpy. Komunitne získaná CDI sa vyznačuje nižším vekom pacientov, ľahším priebehom a nižšou úrovňou komorbidity ako pri nozokomiálnom CDI..

Patogenéza infekcie C. difficile

CDI spôsobujú iba toxigénne kmene C. difficile. Schopnosť syntetizovať faktory patogenity C. difficile je spôsobená prítomnosťou lokusu patogenity (PaLoc) obsahujúceho gény tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. Hlavný patofyziologický účinok C. difficile sa dosahuje toxínom A (TcdA), ktorý je enterotoxínom, a toxínom B (TcdB), ktorý má cytotoxický účinok..

Toxíny C. difficile sú veľké proteínové molekuly - najväčšie zo všetkých známych exotoxínov. Cytopatický účinok TcdB je 10-krát silnejší ako u TcdA. Oba toxíny sú tropické pre desiatky bunkových typov v ľudskom tele. Hypervirulentný kmeň C. difficile ribotypu NAP1 / 027 tiež produkuje binárny toxín (CDT), ktorý zvyšuje adhéziu a kolonizáciu mikróbu a tiež vytvára komplex na enterocytovej membráne, ktorý môže narušiť štruktúru cytoskeletu a spôsobiť apoptózu enterocytov..

Porušenie zloženia črevnej mikroflóry v dôsledku použitia antibiotík, chemoterapeutických liekov a vystavenia iným škodlivým faktorom je najdôležitejšou podmienkou pre realizáciu patogénneho potenciálu C. difficile. V podmienkach zníženia kolonizačnej rezistencie v hrubom čreve spóry C. difficile klíčia do vegetatívnej formy, ktorá produkuje toxíny, nasledovaný rozvojom zápalu sliznice hrubého čreva a hnačkami..

Klinický obraz infekcie C. difficile

Klinické prejavy CDI siahajú od asymptomatickej kolonizácie, miernej hnačky až po rozvoj pseudomembranóznej kolitídy komplikovanej toxickým megakolónom, perforáciou čreva, sepsou, septickým šokom s zlyhaním viacerých orgánov. Príznaky CDI sa objavia 48 až 72 hodín po infekcii spórami C. difficile.

Mierna CDI je charakterizovaná rozvojom hnačiek s frekvenciou stolice nie viac ako 3-5 krát denne, miernou bolesťou a nepríjemnými pocitmi v bruchu. Zrušenie antibakteriálnych liekov môže viesť k vymiznutiu príznakov infekcie.

Stredne ťažká CDI je charakterizovaná ťažkou horúčkou, stredne ťažkou hnačkou s príznakmi kolitídy, bolesťou a nepríjemnými pocitmi v dolnej časti brucha, prehĺbenými palpáciou. Výkaly sú časté, tekuté až 10 - 15-krát denne, s patologickými nečistotami vo forme hlienu a krvi. Zrušenie antibiotík nevedie k úplnému vymiznutiu príznakov.

Závažná CDI je podľa definície Európskej spoločnosti pre klinickú mikrobiológiu a infekčné choroby (2014) prípadom ochorenia, ktoré sa vyskytuje s príznakmi závažnej kolitídy alebo ak má pacient jeden (alebo viac) nepriaznivých prognostických faktorov, medzi ktoré patria:

  • vek> 65 rokov;
  • závažná leukocytóza (počet leukocytov> 15 x 10x9 / l);
  • znížený sérový albumín (133 alebo> 1,5 μmol / l).

Diagnostické kritériá pre ťažkú ​​infekciu C. difficile

  • horúčka nad 38,5 ° C
  • zimnica
  • príznaky črevnej obštrukcie
  • nestabilná hemodynamika
  • respiračná tieseň
  • zmeny vedomia
  • leukocytóza viac ako 15 x 10 x 9
  • výrazný posun leukocytov doľava (viac ako 20% bodnutých neutrofilov)
  • zvýšenie kreatinínu o 1,5 krát
  • albumín menej ako 25 g / l
  • zvýšenie laktátu v krvi o viac ako 5 mmol / l

Metódy inštrumentálneho výskumu

  • endoskopické príznaky MVP
  • CT brušných orgánov - megakolón, zhrubnutie črevných stien, ascites

Pseudomembranózna kolitída (PMC) je špecifickým prejavom závažnej formy infekcie C. difficile a klinicky sa prejavuje vodnatými hnačkami s frekvenciou stolice až 15 - 30-krát denne, často zmiešanou s krvou, hlienom a hnisom. Hnačka môže byť mierna alebo dokonca neprítomná s rozvojom črevnej obštrukcie a vylučovaním tekutín v rozšírenom atonickom hrubom čreve. Charakteristická je horúčka 38,5 - 40 ° C, bolesti brucha kŕčovité alebo pretrvávajúce. Všeobecný krvný test odhalí leukocytózu (10-20 x 109 / l) až po leukemoidnú reakciu (viac ako 50 x 10x9 / l).

Plná forma MVP. U 3 - 8% pacientov s CDI sa rozvinie fulminantná infekcia, ktorá sa vyznačuje vysokou mierou úmrtnosti (až 80%). Pacienti sa obávajú silnej bolesti v podbrušku alebo bolesti rozptýleného charakteru, hnačky (často vodnaté, v zriedkavých prípadoch s prímesou krvi), svalového napätia prednej brušnej steny, horúčky, hypovolémie, laktátovej acidózy, ťažkej leukocytózy (až 40 x 109 / l a viac). viac). Fulminantná forma MVP je charakterizovaná komplikáciami vo forme intestinálnej obštrukcie, toxického megakolónu, perforácie hrubého čreva s rozvojom peritonitídy a septického šoku. Mnoho z týchto pacientov vyžaduje kolektómiu a majú celkovo vysokú úmrtnosť.

Opakujúce sa CDI

Recidívy ochorenia sa vyvíjajú u 20 - 30% pacientov s CDI. Recidíva CDI je indikovaná obnovením klinických príznakov do 8 týždňov po ukončení liečby alebo do 8 týždňov od začiatku prvej epizódy. Recidívy CDI zvyšujú riziko úmrtia, spôsobujú dlhodobú izoláciu pacienta a vysoké náklady na liečbu..

Príčinou relapsov (v niektorých prípadoch je reinfekcia) je porušenie črevnej mikroflóry, odolnosť spór patogénov, neúčinná imunitná odpoveď na toxíny C. difficile u pacientov so zníženou imunitou. Predpokladá sa, že schopnosť C. difficile vytvárať biofilmy, ktoré chránia mikrób pred nepriaznivými vonkajšími vplyvmi (antibakteriálne lieky, imunitná odpoveď atď.) A tiež sa podieľať na tvorbe spór, hrá významnú úlohu pri vzniku relapsov..

Rizikovými faktormi pre relaps sú použitie rovnakých antibakteriálnych liekov, ktoré vyvolali prvú epizódu CDI, antisekrečnú liečbu a vysoký vek. Prítomnosť troch rizikových faktorov (hospitalizácia, antibiotická terapia, užívanie PPI) významne zvyšuje riziko recidívy bez ohľadu na vek pacienta.

Jednotná klasifikácia CDI neexistuje. Po analýze mnohých zahraničných a domácich publikácií o infekcii C. difficile navrhujeme použiť nasledujúcu klasifikáciu tohto ochorenia v praktickej zdravotnej starostlivosti.

Klasifikácia infekcie C. difficile (Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh., 2017)

Na mieste pôvodu

  • Nozokomiálne
  • Získané komunitou
  • Klinicky výrazné
  • Asymptomatická (bakteriálny prenos toxigénneho C. difficile)

Podľa závažnosti

  • Ľahké
  • Stredná
  • Ťažký
  • Fulminant
  • S relapsmi
  • Bez relapsu
  • Toxický megakolón
  • Perforácia hrubého čreva
  • Zápal pobrušnice
  • Exudatívna enteropatia
  • Sepsa
  • Bakterémia
  • Zvodič prepätia
  • Ascites

Diagnóza infekcie C. difficile

Hlavné kritériá pre diagnostiku CDI

  1. Prítomnosť charakteristických klinických príznakov mikrobiologickej detekcie CDI + vo výkaloch toxínu C. difficile (toxíny) ​​a (alebo) kmeňa C. difficile produkujúcich toxíny, ak neexistuje iný dôvod vysvetľujúci stav pacienta..
  2. Prítomnosť charakteristických endoskopických prejavov pseudomembranóznej kolitídy počas fibrokolonoskopie a / alebo patomorfologických zmien počas histologického vyšetrenia.

Mikrobiologická diagnostika infekcie C. difficile

Všeobecné princípy mikrobiologickej diagnostiky:

  1. Odporúča sa testovať iba pacientov s klinickými prejavmi CDI.
  2. Na diagnostiku CDI sa odporúča stanoviť rodovo špecifický enzým klostridium-glutamát dehydrogenáza (GDH), toxíny A a B, ako aj izolácia čistej kultúry C. difficile so stanovením jej citlivosti na antibakteriálne lieky.
  3. Ak sa u pacienta objaví klinický obraz CDI, odporúča sa zahájiť liečbu pred laboratórnym potvrdením..
  4. Nie je vhodné vykonávať opakované laboratórne testy po ukončení liečby antibiotikami s klinickým zlepšením, pretože sérologické reakcie zostávajú pozitívne po dobu 30 dní..
  5. Opakované testovanie po 1 negatívnom teste sa neodporúča počas 7 dní.
  6. Negatívne výsledky laboratórnych testov nevylučujú prítomnosť patogénu.

Žiadny z laboratórnych testov nemožno použiť ako nezávislú metódu na diagnostiku CDI. Optimálne je použiť kombináciu troch laboratórnych metód (GDH, toxíny A a B), ktorá umožňuje dosiahnuť najvyššiu možnú citlivosť a špecifickosť štúdií..

Stanovenie glutamátdehydrogenázy C. difficile vo výkaloch

GDH, rodovo špecifický enzým, ktorý prevádza glutamát na a-ketoglutarát, je prítomný v mnohých zástupcoch rodu Clostridium, vrátane C. difficile (bez ohľadu na toxigenicitu kmeňa). Stanovenie GDH sa odporúča na skríning na prítomnosť C. difficile. Na detekciu GDH použite ICA a / alebo ELISA. Špecifickosť tohto testu je nízka z dôvodu prítomnosti tohto enzýmu u ďalších členov rodu Clostridium. Ak je tento test pozitívny, vykoná sa ďalšie testovanie na prítomnosť toxínov C. difficile..

Stanovenie toxínov A a B C. difficile vo výkaloch sa vykonáva pomocou nasledujúcich metód:

  • ELISA a / alebo ICA;
  • kultivačná metóda s následným stanovením toxigenicity izolovanej čistej kultúry C. difficile;
  • PCR;
  • biologická metóda na bunkovej kultúre cytopatickým pôsobením.

ELISA na detekciu toxínov A a B C. difficile vo výkaloch sa rozšírila v klinickej praxi, je jednoduchá na uskutočnenie, ale má nízku citlivosť (75 - 95%) so špecifickosťou 83 - 98%. V posledných rokoch sa na stanovenie toxínov GDH a C. difficile používajú kombinované testy ELISA. Tieto testy sú veľmi rýchle a lacnejšie ako molekulárno-genetické testy. Existujú toxigénne kmene C. difficile s mutáciou v géne tcdA, ktoré spôsobujú choroby a produkujú toxín A, ktorý sa sérologickou metódou nezistí..

Molekulárna genetická metóda na diagnostiku infekcie C. difficile

Molekulárne metódy (PCR, ribotypizácia, gélová elektroforéza s pulzným poľom, multilokusová analýza atď.) Umožňujú zistiť prítomnosť genómu C. difficile vo výkaloch a jeho replikáciu. PCR tiež určuje toxigenicitu C. difficile a prítomnosť ďalších patogénnych faktorov. Na detekciu toxigénnych kmeňov C. difficile sa používa amplifikácia špecifických oblastí genómu patogénu kódujúcich toxín A a / alebo B.

Bakteriologická metóda

Bakteriologická metóda umožňuje izolovať čistú kultúru C. difficile z výkalov, určiť jej citlivosť na ABP a cytotoxicitu pri neutralizačnej reakcii na bunkovej kultúre. Nevýhodou tejto diagnostickej metódy je jej prácnosť (doba štúdia je 2 - 3 dni), potreba špeciálnych zručností pri práci s kultúrou a anaeróbnym vybavením. Mnoho ruských laboratórií nemá vybavenie na prácu s povinnými anaeróbmi.

V súčasnosti sa toxigénna kultúra C. difficile považuje za referenčnú metódu a vo väčšine mikrobiologických laboratórií klinických inštitúcií sa v bežnej praxi nepoužíva. Na stanovenie citlivosti klinických kmeňov C. difficile na antimikrobiálne lieky a na epidemiologický dohľad nad CDI je nevyhnutná bakteriologická metóda..

Nešpecifické laboratórne testy

  1. Kompletný krvný obraz: leukocytóza presahujúca CDI v závažných prípadoch (15,0 x 10x9 / l), posun počtu leukocytov doľava, zvýšenie ESR. Leukemoidná reakcia, pri ktorej počet leukocytov môže presiahnuť 40,0-50,0 x 10x9 / l - nepriaznivý prognostický znak.
  2. Koprogram: vzhľad hlienu, erytrocytov, zvýšenie počtu leukocytov, niekedy sú detekované kryštály Charcot-Leiden.
  3. Biochemický krvný test: pri závažnom priebehu ochorenia sa pozoruje hypoproteinémia, hypoalbuminémia (menej ako 3 g / dl), hyperkreatininémia (viac ako 50% počiatočnej hladiny), poruchy elektrolytov (hypokaliémia).

Prístrojová diagnostika

Endoskopické vyšetrenia by sa mali robiť iba pri vysokom klinickom podozrení na CDI s negatívnym laboratórnym testom alebo potrebe diferenciálnej diagnostiky s inými ochoreniami hrubého čreva (napr. IBD) kvôli vysokému riziku perforácie čreva. Na overenie diagnózy infekcie CDI C. difficile postačuje endoskopická diagnostika MVP.

Počas rektosigmoidoskopie alebo kolonoskopie hrubého čreva s CDI sa odhalia zápalové zmeny na sliznici - od ložiskových oblastí hyperémie po prejavy a charakteristické prejavy pseudomembranóznej kolitídy (detekcia pseudomembrán na sliznici hrubého čreva - okrúhle, mierne zvýšené žltkasté plaky z nekrotického epitelu). Vo väčšine prípadov sa pseudomembrány nachádzajú v rektosigmoidnej časti hrubého čreva, v zriedkavých prípadoch - v proximálnych častiach hrubého čreva, preto je preferovanou metódou endoskopickej diagnostiky MVP fibrokolonoskopia..

Histologické vyšetrenie. Biopsia nie je veľmi špecifickou výskumnou metódou, vo väčšine prípadov však umožňuje diferenciálnu diagnostiku MVP s ulceróznou kolitídou, Crohnovou chorobou a inými chorobami. Histologicky sú pseudomembrány reprezentované fibrínom, neutrofilmi a epiteliálnym detritom. V sliznici hrubého čreva sa odhalí cystické zväčšenie žliaz a ložísk fibrinodickej nekrózy.

Počítačová tomografia a echografia s MVP odhalili zhrubnutie alebo difúzny edém steny hrubého čreva s príznakmi perikolitídy a vo vážnych prípadoch s brušným výpotkom. Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov umožňuje diferenciálnu diagnostiku MVP s inými ochoreniami. Nepriame ultrazvukové príznaky MVP: vrstvenie, zhrubnutie a znížená echogenicita steny hrubého čreva, sploštenie haustry, edém parakolálneho tkaniva, infiltrácia a heterogenita echo štruktúry mezentéria sigmoidného hrubého čreva.

Etiotropická liečba infekcie C. difficile

Pacient by mal (ak je to možné) vysadiť antibakteriálne lieky, ktoré spôsobovali klinické príznaky CDI. Parenterálne podávanie širokospektrálnych antibiotík (fluórchinolóny, cefalosporíny, ampicilín, aminoglykozidy, klindamycín, linkomycín atď.) Je úplne zrušené..

Dynamické pozorovanie je možné s oneskorením pri vymenovaní liekovej terapie o 24-48 hodín, aby sa vyhodnotil klinický účinok na pozadí zrušenia systémovej antibiotickej liečby, čo viedlo k rozvoju ochorenia u ľahkých foriem CDI. Ak pacient potrebuje pokračovať v liečbe antibiotikami, odporúča sa predpísať antibiotikum, ktoré zriedka vedie k rozvoju CDI.

Cieľom etiotropnej liečby je vylúčiť C. difficile z čreva. Lieky voľby sú metronidazol a vankomycín. Rezistencia C. difficile na metronidazol je zriedkavá a zostáva prvolíniovou liečbou miernej až stredne ťažkej CDI. Antibiotiká skupiny glykopeptidov sú účinnejšie - teikoplakin (neregistrovaný v Ruskej federácii) a vankomycín, ktorý sa neabsorbuje z čreva..

Existujú dôkazy o vysokej účinnosti pri liečbe CDI nového makrocyklického antibiotika fidaxomicín, ktoré má úzke spektrum antibakteriálneho účinku. Fidaxomicín má baktericídny účinok proti C. difficile inhibíciou syntézy RNA a významne neovplyvňuje povinnú črevnú mikroflóru (nie je registrovaná v Ruskej federácii). Liečba prvej epizódy a prvého recidívy infekcie C. difficile je určená závažnosťou klinických prejavov.

V prípadoch, keď nie je k dispozícii mikrobiologické overenie toxínov a pôvodcu CDI, ak má pacient predispozičné faktory pre vývoj a charakteristické klinické prejavy CDI, je predpísaná empirická antimikrobiálna liečba (metronidazol / vankomycín). V týchto klinických situáciách sa diagnóza CDI potvrdí, ak existuje klinický účinok etiotropnej liečby (diagnóza ex juvantibus). Následné testovanie po klinickom zotavení a ukončení liečby sa neodporúča (laboratórne testy na toxíny a baktérie môžu byť pozitívne až 30 dní po odznení príznakov).

Sľubnou metódou na liečbu CDI je intravenózne podávanie monoklonálnych protilátok proti toxínom A a B C. difficile v kombinácii s antibiotikami (vankomycín alebo metronidazol). Použitie tohto liečebného režimu na CDI významne znižuje frekvenciu relapsov ochorenia v porovnaní s vymenovaním antibiotík v monoterapii..

Liečba infekcie C. difficile

Primárne CDI

Mierne, stredne ťažké CDI bez komplikácií

  • Metronidazol 500 mg perorálne každých 8 hodín počas 10 - 14 dní

Ťažká CDI, bez komplikácií

  • Vankomycín 125 mg ústami každých 6 hodín počas 10 - 14 dní

Ťažká MVP s komplikáciami

  • Vankomycín 500 mg perorálne každých 6 hodín alebo nazogastrická sonda + metronidazol 500 mg intravenózne každých 8 hodín; + navyše vankomycín 250 mg je možné podávať každých 6 hodín rektálne v retenčnom klystíri pre črevnú obštrukciu
  • Chirurgická konzultácia pre možnú medzisúčetnú kolektómiu

Prvý relaps CDI

  • Rovnaké ako pri primárnej infekcii na základe závažnosti ochorenia A - II

Druhý relaps do 30 až 90 dní alebo ak sa stav pacienta po ukončení liečby výrazne zhorší

  • Vankomycín, postupné znižovanie dávky: 1. týždeň - 125 mg perorálne po 6 hodinách; 2. týždeň - 125 mg po 12 hodinách; 3. týždeň - 125 mg denne; 4. týždeň - 125 mg každý druhý deň; 5-6 týždňov - 125 mg každé 3 dni.
  • Vankomycín - pulzné dávkovanie: až 125-500 mg ústami každé 2-3 dni počas 3 týždňov.

Chirurgická liečba infekcie C. difficile

Včasná chirurgická konzultácia by sa mala zvážiť u všetkých pacientov s ťažkou alebo fulminantnou CDI. Absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu (kolektómia s ileostómiou) je prítomnosť známok peritonitídy, ako aj extrémne závažný priebeh ochorenia..

Indikácie pre chirurgickú liečbu pri infekcii C. difficile

  • Perforácia čreva
  • Fulminantná kolitída
  • Šok
  • Peritonitída s hroziacou perforáciou

Prevádzka 12-24 hodín po začiatku liečby liekom

  • Nedostatok klinického zlepšenia
  • Vývoj toxického megakolónu (viac ako 6 cm)
  • Závažná kolitída u starších ľudí (nad 65 rokov)
  • Sprievodné zápalové ochorenie čriev
  • Progresívna dysfunkcia orgánov

Indikácie pre operáciu sú tiež:

  • hypotenzia vyžadujúca vazopresorovú liečbu;
  • sepsa a dysfunkcia orgánov (obličková a pľúcna);
  • zmeny duševného stavu;
  • L> 50 000 buniek / ul, laktát> 5 mmol / L;
  • žiadny účinok konzervatívnej terapie po dobu dlhšiu ako 5 dní.

Obnova črevnej mikrobioty

Na liečbu miernych foriem CDI sa odporúčajú probiotiká (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi), najmä pri recidivujúcich ochoreniach. Mechanizmus účinku probiotík spočíva v prítomnosti anatogonistickej aktivity v probiotických kmeňoch proti aktivite C. difficile prostredníctvom inhibície väzby, modulácie imunitnej odpovede hostiteľa a stimulácie špecifickej produkcie IgA antitoxínu. Užívanie probiotík s antibakteriálnymi liekmi u pacientov s rizikovými faktormi pre infekcie C. difficile znižuje riziko vzniku AAD a CDI..

Transplantácia stolice je nová vysoko efektívna (až 90% účinnosť) a bezpečná metóda liečby CDI. Podstatou metódy je zavedenie darcovských výkalov od zdravého človeka k pacientovi s CDI počas endoskopie hrubého čreva alebo pomocou klystíru. Pred transplantáciou musí byť darca vyšetrený na rôzne infekčné choroby.

Transplantácia stolice je indikovaná na liečbu:

  • opakujúce sa CDI;
  • mierne formy CDI pri absencii účinku antibakteriálnej liečby (vankomycín alebo fidaxomicín) najmenej týždeň;
  • ťažké a fulminantné formy CDI pri absencii účinku štandardnej terapie po 48 hodinách.

Kontrola a prevencia infekcie

Globálnou stratégiou prevencie CDI je optimalizácia predpisovania antibiotík vo všetkých fázach starostlivosti o pacienta. Je potrebné zabrániť neprimeranému predpisovaniu antimikrobiálnych liekov, najmä klindamycínu, cefalosporínov a fluórchinolónov, používať minimálne dostatočné dávky a kombinácie antimikrobiálnych liekov, aby ste jednoznačne určili trvanie liečby..

Dôležitou podmienkou prevencie nozokomiálnych prepuknutí CDI je dodržiavanie hygienických pravidiel, používanie jednorazových rukavíc zdravotníckymi pracovníkmi pri kontakte s pacientom s hnačkou. Najúčinnejšou metódou na odstránenie spór C. difficile je umývanie rúk mydlom a vodou..

Je potrebné, ak je to možné, skrátiť dĺžku hospitalizácie, najmä u osôb starších ako 65 rokov. Pacienti s podozrením na CDI by mali byť umiestnení na samostatnom oddelení alebo na oddelení, kde sa nachádzajú pacienti s už potvrdenou infekciou C. difficile..

V lekárskych inštitúciách je potrebné vykonať predbežné, súčasné a všeobecné čistenie, ako aj ošetrenie rúk zdravotníckeho personálu a zdravotníckeho zariadenia v súlade s hygienickými a epidemiologickými pravidlami a predpismi..

Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh.

Ďalší Klasifikácia Pankreatitídy