1. dystrofia typu hypotrofie;

3. syndróm podvýživy;

4. syndróm podvýživy;

Syndróm podvýživy je univerzálny koncept, ktorý odráža procesy prebiehajúce v tele s nedostatkom ktorejkoľvek zo základných živín (bielkoviny a iné zdroje energie, vitamíny, makro- a mikroelementy). Podvýživa môže byť primárna v dôsledku nedostatočného príjmu živín a sekundárna v dôsledku podvýživy, asimilácie alebo metabolizmu živín v dôsledku choroby alebo úrazu. Užší koncept „nedostatku bielkovín a energie“ odráža zmeny v tele spojené s nedostatkom prevažne bielkovín a / alebo iného energetického substrátu..

Proteínová energetická podvýživa (PEW) je stav závislý od výživy, ktorý je spôsobený prevládajúcim proteínom a / alebo nedostatkom energie v dostatočnom trvaní a / alebo intenzite. PEM sa prejavuje ako komplexné porušenie homeostázy vo forme zmien v základných metabolických procesoch, nerovnováhy vody a elektrolytov, zmien v zložení tela, porušenia nervovej regulácie, endokrinnej nerovnováhy, potlačenia imunitného systému, dysfunkcie gastrointestinálneho traktu a ďalších orgánov a ich systémov.

Obzvlášť nepriaznivý je vplyv PEM na aktívne rastúci a rozvíjajúci sa detský organizmus. PEM spôsobuje výrazné oneskorenie vo fyzickom a neuropsychickom vývoji dieťaťa, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu imunologickej reaktivity a potravinovej tolerancie..

V ICD 10 je PEN zahrnutý do triedy IV „Choroby endokrinného systému, poruchy výživy a metabolické poruchy“.

• E40-E 46. Nedostatočná výživa. (hypotrofia: prenatálna, postnatálna).

• E41. Alimentárne šialenstvo.

• E42. Marasmic Kwashiorkor.

• E43. Nešpecifikovaná ťažká bielkovinová energetická podvýživa.

• E44. Proteínovo-energetická podvýživa, bližšie neurčená, stredná až ľahká.

• E45. Oneskorenie vývoja v dôsledku podvýživy bielkovín a energie.

• E46. Nešpecifikovaná podvýživa bielkovinových energií.

V súčasnosti neexistujú presné informácie o prevalencii PEM, pretože pacienti s miernou a stredne závažnou závažnosťou tohto ochorenia nie sú vo väčšine prípadov registrovaní..

Dystrofie - patologické stavy, pri ktorých sa pozorujú pretrvávajúce poruchy fyzického vývoja, zmeny morfofunkčného stavu vnútorných orgánov a systémov, metabolické poruchy, imunita z dôvodu nedostatočného alebo nadmerného príjmu a / alebo vstrebávania živín.

Je známe, že chronické poruchy stravovania sa u detí môžu prejavovať v rôznych formách v závislosti od povahy trofických porúch a veku:

U detí prvých dvoch rokov života:

1. Dystrofia typu hypotrofie - hromadné oneskorenie v porovnaní s dĺžkou tela.

2. Hypostatura - rovnomerné zaostávanie telesnej hmotnosti a dĺžky

Dystrofie typu paratrofie - nadmerná hmotnosť v pomere k dĺžke tela.

U starších detí:

1. Dystrofia typu obezity (obezita) u detí.

2. Alimentárny marazmus (vyčerpanie predškolských a školských detí).

Existujúce klasifikácie výživového stavu osoby sú spravidla založené na hodnotení rozsahu odchýlky skutočnej telesnej hmotnosti od jej ideálnej (náležitej, normálnej, vypočítanej) hodnoty. Hodnota telesnej hmotnosti však závisí od mnohých faktorov: vek, zloženie, pohlavie, predchádzajúca strava, životné podmienky, povaha práce, životný štýl atď. Podľa odporúčaní odborníkov na výživu FAO / WHO je najjednoduchším, všeobecne akceptovaným a vysoko informačným kritériom na posúdenie stavu. výživa je index telesnej hmotnosti (BMI) alebo Queteletov index vypočítaný ako pomer telesnej hmotnosti (v kilogramoch) k výške (v metroch) na druhú. Na základe tohto ukazovateľa je zostavených veľa klasifikácií narušenej výživy (tabuľka 11).

Nedostatok bielkovinovej energie

Celý obsah iLive je kontrolovaný lekárskymi odborníkmi, aby sa zabezpečilo, že je čo najpresnejší a najaktuálnejší.

Máme prísne pokyny pre výber informačných zdrojov a odkazujeme iba na renomované webové stránky, akademické výskumné inštitúcie a, pokiaľ je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú interaktívnymi odkazmi na tieto štúdie.

Ak sa domnievate, že niektorý z našich obsahov je nepresný, zastaraný alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte kombináciu klávesov Ctrl + Enter..

Proteínovo-energetická podvýživa alebo bielkovinovo-kalorická podvýživa je energetický deficit v dôsledku chronického nedostatku všetkých makroživín. Spravidla obsahuje nedostatky a veľa mikroživín. Nedostatok bielkovinovej energie môže byť náhly a úplný (hladovka) alebo postupný. Závažnosť sa pohybuje od subklinických prejavov po zjavnú kachexiu (s edémami, vypadávaním vlasov a atrofiou kože) a dochádza k multiorgánovému a multisystémovému zlyhaniu. Na diagnostiku sa bežne používajú laboratórne testy vrátane sérového albumínu. Liečba zahŕňa nápravu nedostatkov tekutín a elektrolytov intravenóznymi tekutinami, po ktorých nasleduje, pokiaľ je to možné, postupné doplňovanie výživných látok ústami..

V rozvinutom svete je bielkovinová energetická podvýživa stav, ktorý je častý u (aj keď často nevedomých) ošetrovateľských domovov a pacientov s poruchami, ktoré znižujú chuť do jedla alebo zhoršujú trávenie, vstrebávanie a metabolizmus živín. V rozvojových krajinách je bielkovinová energetická podvýživa bežná u detí, ktoré nekonzumujú dostatok kalórií alebo bielkovín.

Kód ICD-10

Klasifikácia a príčiny podvýživy proteínovej energie

Proteínová energetická podvýživa je mierna, stredná alebo ťažká. Fáza je stanovená stanovením rozdielu v percentách skutočnej a vypočítanej (ideálnej) hmotnosti pacienta zodpovedajúcej jeho výške pomocou medzinárodných štandardov (norma, 90 - 110%; mierna podvýživa bielkovín a energie, 85 - 90%; stredná, 75 - 85%; ťažká), menej ako 75%).

Nedostatok bielkovinovej energie môže byť primárny alebo sekundárny. Primárna podvýživa s bielkovinovou energiou je spôsobená nedostatočným príjmom živín a sekundárna podvýživa s bielkovinovou energiou je výsledkom rôznych porúch alebo liekov, ktoré narúšajú použitie výživných látok..

Príznaky bielkovinovo-energetickej podvýživy

Príznaky miernej podvýživy s bielkovinovou energiou môžu byť všeobecné (systémové) alebo postihovať určité orgány a systémy. Častá je apatia a podráždenosť. Pacient je oslabený, výkonnosť je znížená. Kognitívne schopnosti sú narušené a niekedy aj vedomie. Vzniká dočasný nedostatok laktózy a achlórhydria. Hnačky sú časté a zhoršujú ich nedostatok črevných disacharidáz, najmä laktázy. Gonadálne tkanivá sú atrofické. PEM môže spôsobiť amenoreu u žien a stratu libida u mužov a žien.

Strata tukov a svalov je bežná vo všetkých formách PEM. U dospelých dobrovoľníkov, ktorí sa postili 30 - 40 dní, bol evidentný úbytok hmotnosti (25% pôvodnej hmotnosti). Ak je pôst intenzívnejší, chudnutie môže dosiahnuť 50% u dospelých a možno viac u detí..

Kachexia pre dospelých je najvýraznejšia v oblastiach, kde sú zvyčajne prítomné viditeľné tukové usadeniny. Svaly sa zmenšujú a kosti zreteľne vyčnievajú. Koža sa stáva tenkou, suchou, nepružnou, bledou a studenou. Vlasy sú suché a ľahko vypadávajú, stávajú sa tenšie. Oslabené hojenie rán. U starších pacientov sa zvyšuje riziko zlomenín bedrového kĺbu, preležanín, trofických vredov.

Pri akútnej alebo chronickej ťažkej podvýžive na bielkoviny a energiu sa zmenšuje veľkosť srdca a srdcový výdaj; pulz sa spomaľuje, krvný tlak klesá. Intenzita dýchania a kapacita pľúc sa znižujú. Telesná teplota klesá, niekedy vedie k smrti. Môžu sa vyvinúť edémy, anémia, žltačka a petechie. Môže sa vyskytnúť zlyhanie pečene, obličiek alebo srdca.

Bunková imunita je oslabená a zvyšuje sa náchylnosť k infekciám. Pre všetky formy bielkovinovo-energetickej podvýživy sú charakteristické bakteriálne infekcie (napr. Zápal pľúc, gastroenteritída, zápal stredného ucha, infekcie urogenitálneho traktu, sepsa). Infekcie aktivujú produkciu cytokínov, ktoré zhoršujú anorexiu, čo vedie k ešte väčšej strate svalovej hmoty a výraznému zníženiu hladín sérového albumínu.

U kojencov spôsobuje šialenstvo hlad, chudnutie, spomalený rast, stratu podkožného tuku a svalovej hmoty. Vyčnievajú rebrá a kosti tváre. Voľná, tenká, „voľná“ pokožka visí v záhyboch.

Kwashiorkor je charakterizovaný periférnym edémom. Brucho vyčnieva, ale žiadny ascit. Koža je suchá, tenká a zvrásnená; stane sa hyperpigmentovaným, praskne a potom sa rozvinie jeho hypopigmentácia, drobivosť a atrofia. Pokožka rôznych oblastí tela môže byť ovplyvnená v rôznom čase. Vlasy sú tenké, hnedé alebo sivé. Vlasy na hlave ľahko vypadávajú a nakoniec sú riedke, ale vlasy na mihalniciach môžu dokonca nadmerne rásť. Striedanie podvýživy a primeranej výživy vedie k tomu, že vlasy vyzerajú ako „pruhovaná vlajka“. Choré deti môžu byť letargické, ale podráždené, ak sú rozprúdené..

Úplné hladovanie je fatálne, ak trvá viac ako 8 - 12 týždňov. Príznaky charakteristické pre podvýživu s bielkovinovou energiou teda nemajú čas na vývoj..

Primárna bielkovinová energetická podvýživa

Na celom svete sa primárna bielkovinová energetická podvýživa vyskytuje hlavne u detí a starších ľudí, teda u tých, ktorí majú obmedzený prístup k jedlu, hoci depresia je najčastejšou príčinou v starobe. Môže to byť tiež dôsledok pôstu, lekárskeho pôstu alebo anorexie. Príčinou môže byť aj zlé (zneužívanie) zaobchádzanie s deťmi alebo staršími ľuďmi..

U detí má chronická primárna podvýživa s bielkovinovou energiou tri formy: marazmus, kwashiorkor a formu, ktorá má charakteristické znaky oboch (marasmický kwashiorkor). Forma bielkovinovo-energetickej podvýživy závisí od pomeru nebielkovinových a bielkovinových zdrojov energie v strave. Pôst je akútna ťažká forma podvýživy primárnych bielkovín a energie.

Šialenstvo (tiež sa nazýva suchá bielkovinová energetická podvýživa) spôsobuje chudnutie a vyčerpanie zásob svalov a tukov. V rozvojových krajinách je marazmus najbežnejšou formou bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí..

Kwashiorkor (tiež nazývaný mokrá, nafúknutá alebo edematózna forma) je spájaný s predčasným odstavením staršieho dieťaťa, ktoré zvyčajne nastane, keď sa narodí mladšie dieťa, čím „tlačí“ staršie dieťa od prsníka. Deti s kwashiorkorom sú teda zvyčajne staršie ako deti s marazmom. Kwashiorkor môže byť tiež dôsledkom akútneho ochorenia, často gastroenteritídy alebo inej infekcie (pravdepodobne sekundárnej v dôsledku tvorby cytokínov) u detí, ktoré už majú nedostatok bielkovín a energie. Strava, ktorá má viac bielkovín ako energie, môže pravdepodobne spôsobiť kwashiorkor ako šialenstvo. Menej často ako marazmus sa kwashiorkor zvykne obmedzovať na určité oblasti sveta, ako je vidiecka Afrika, Karibik a Tichomorské ostrovy. V týchto oblastiach sú základné potraviny (napr. Maniok, sladké zemiaky, zelené banány) chudobné na bielkoviny a bohaté na sacharidy. Pri použití kwashiorkor sa zvyšuje permeabilita bunkových membrán, čo spôsobuje extravazáciu extravaskulárnej tekutiny a bielkovín, čo vedie k periférnemu edému..

Marasmický kwashiorkor sa vyznačuje kombinovanou charakteristikou marazmu a kwashiorkor. Postihnuté deti sú opuchnuté a majú viac telesného tuku ako pri marazme.

Pôst je úplný nedostatok živín. Niekedy je pôst dobrovoľný (napríklad počas náboženského pôstu alebo pri mentálnej anorexii), ale zvyčajne je to spôsobené vonkajšími faktormi (napríklad prírodnými okolnosťami, pobytom v púšti)..

Sekundárna bielkovinová energetická podvýživa

Tento typ je zvyčajne výsledkom porúch ovplyvňujúcich gastrointestinálne funkcie, kachektických porúch a stavov, ktoré zvyšujú metabolické nároky (napr. Infekcie, hypertyreóza, Addisonova choroba, feochromocytóm, iné endokrinné poruchy, popáleniny, úrazy, chirurgické zákroky). Pri kachektických poruchách (napr. AIDS, rakovina) a zlyhaní obličiek vedú katabolické procesy k tvorbe prebytočných cytokínov, čo vedie k podvýžive. Konečné štádium zlyhania srdca môže spôsobiť srdcovú kachexiu, závažnú formu podvýživy s obzvlášť vysokou úmrtnosťou. Kachektické poruchy môžu znížiť chuť do jedla alebo zhoršiť metabolizmus živín. Poruchy, ktoré ovplyvňujú gastrointestinálne funkcie, môžu interferovať s trávením (napr. Nedostatočnosť pankreasu), absorpciou (napr. Enteritída, enteropatie) alebo lymfatickým transportom živín (napr. Retroperitoneálna fibróza, Milroyova choroba)..

Počiatočná metabolická odpoveď je zníženie rýchlosti metabolizmu. Telo na dodanie energie najskôr „rozloží“ tukové tkanivo. Potom sa však začnú rozkladať aj vnútorné orgány a svaly, ktorých hmotnosť klesá. Pečeň a črevá najviac „chudnú“ na váhe, srdce a obličky zaujímajú medzipolohu a nervový systém chudne najmenej..

Diagnóza bielkovinovo-energetickej podvýživy

Diagnóza je založená na anamnéze, keď sa stanoví zjavne nedostatočný príjem potravy. Musí sa zistiť príčina nedostatočnej výživy, najmä u detí. U detí a dospievajúcich si uvedomte potenciál zneužívania a mentálnej anorexie.

Nálezy z fyzického vyšetrenia môžu väčšinou diagnózu potvrdiť. Na zistenie príčiny sekundárnej podvýživy s bielkovinovou energiou sú potrebné laboratórne testy. Meranie plazmatického albumínu, celkových lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov a reakcia na kožné antigény pomáhajú určiť závažnosť podvýživy s proteínovou energiou alebo potvrdiť diagnózu v hraničných podmienkach. Meranie hladiny C-reaktívneho proteínu alebo rozpustného receptora interleukínu-2 môže pomôcť zistiť príčinu podvýživy, ak nie je jasná, a potvrdiť porušenie produkcie cytokínov. Mnoho ďalších indikátorov sa môže líšiť od normálnych hodnôt: napríklad je charakteristická znížená hladina hormónov, vitamínov, lipidov, cholesterolu, prealbumínu, inzulínu podobného rastového faktora-1, fibronektínu a proteínu viažuceho retinol. Hladiny kreatinínu a metyl-histidínu v moči sa môžu použiť ako miera straty svalovej hmoty. Keď sa katabolizmus bielkovín spomalí, znížia sa aj hladiny močoviny v moči. Tieto údaje sa zriedka berú do úvahy pri výbere taktiky liečby..

Ďalšie laboratórne testy môžu tiež identifikovať súvisiace abnormality, ktoré si vyžadujú liečbu. Mali by sa stanoviť sérové ​​hladiny elektrolytov, močovina a kreatinín, BUN, glukóza, pravdepodobne Ca, Mg, fosfát a Na. Hladiny glukózy a elektrolytov v krvi (najmä K, Ca, Mg, fosfáty, niekedy Na) sú zvyčajne nízke. Indikátory močoviny a kreatinínu, BUN vo väčšine prípadov zostávajú na nízkych hodnotách až do rozvoja zlyhania obličiek. Detekcia metabolickej acidózy je možná. Vykoná sa všeobecný krvný test; Spravidla je prítomná normocytová anémia (hlavne kvôli nedostatku bielkovín) alebo mikrocytárna anémia (kvôli súčasnému nedostatku železa).

Indikátory používané na hodnotenie závažnosti podvýživy bielkovinovou energiou

Nedostatok bielkovín v tele

Nedostatok bielkovín v tele je bolestivý proces spôsobený nerovnováhou medzi tvorbou a odbúravaním bielkovín u dospelých a nedostatočnou akumuláciou bielkovín v rastúcom tele..

Nedostatok stravovacích bielkovín sa vyskytuje pri nízkom obsahu bielkovín v potravinách (kvantitatívny nedostatok) alebo pri prevahe bielkovín s nízkou biologickou hodnotou, ktoré majú nedostatok esenciálnych aminokyselín (kvalitatívny nedostatok). Výživa zároveň dokáže uspokojiť potrebu energie v tele prostredníctvom sacharidov a tukov. Deti sú obzvlášť citlivé na hladovanie bielkovinami. Závažný stupeň (štádium) nedostatku potravinových bielkovín - kwashiorkor - sa pozoruje hlavne u detí vo veku od 1 do 5 rokov, najmä po ukončení dojčenia. Kwashiorkor sa vyskytuje aj u dojčiat, ktoré sú na umelom kŕmení zlými bielkovinami, menej často u dospelých. V Rusku sa kwashiorkor nenachádza, ale stále je častý u detskej populácie rozvojových krajín v Afrike, Ázii, Strednej a Južnej Amerike, najmä ak jedlo pozostáva z tropických hľúz, ako sú sladké zemiaky, ako aj z banánov, sága a inej zeleniny a ovocia bez zvierat. potraviny a strukoviny. Toto ochorenie je zaznamenané u najchudobnejších častí populácie v iných krajinách. Kwashiorkor je typické spoločenské ochorenie spôsobené zložitými ekonomickými podmienkami života.

U jednotlivcov sa môže vyskytnúť mierny a mierny nedostatok bielkovín z dôvodov, ktoré nesúvisia s hmotnými potrebami. Tieto podmienky sú možné u radov vegetariánov, ktorí konzumujú iba rastlinné potraviny obmedzeného sortimentu, s iracionálnou výživou detí a dospievajúcich z dôvodu nedostatočnej kontroly rodičmi a zdravotníckymi pracovníkmi, s nespokojnosťou so zvýšenou potrebou tela pre bielkoviny, napríklad počas tehotenstva, so samoliečbou fyziologicky neopodstatnenými listami. s jednostrannou stravou obsahujúcou sacharidy a tuky, ktorá je dôsledkom cukroviniek a iných produktov chudobných na úplné bielkoviny. Nedostatok bielkovín v strave je bežný pre mnohých alkoholikov.

Nedostatok bielkovín v tele môže byť spôsobený rôznymi chorobami, t. J. Priamo nesúvisí s výživovým faktorom. Poruchy trávenia a vstrebávania bielkovín sú možné pri ochoreniach tráviaceho systému, najmä čriev. Zvýšená spotreba alebo zvýšená strata bielkovín je charakteristická pre tuberkulózu a mnoho ďalších infekcií, ťažké úrazy a operácie, rozsiahle popáleniny, zhubné novotvary, choroby obličiek (nefrotický syndróm), ochorenia štítnej žľazy (hypertyreóza), masívne straty krvi atď. viesť zbytočne dlhé alebo nesprávne formulované nízkobielkovinové diéty z hľadiska kvality bielkovín v prípade ochorení obličiek a pečene. Osobitná pozornosť by sa mala venovať dedičným poruchám používania určitých aminokyselín v potravinách bielkovinami v tele. Úvaha o týchto formách nedostatku bielkovín ide nad rámec chorôb výživy. Je však potrebné pamätať na to, že pri akejkoľvek chorobe môže vhodná strava obohatená o bielkoviny vysokej kvality do istej miery znížiť alebo zabrániť nedostatku bielkovín..

Nedostatok bielkovinovej energie

Špecifickou príčinou bielkovinovo-energetickej podvýživy tela (PEW) je kvantitatívne a kvalitatívne podvýživa vo všeobecnosti: predĺžený nesúlad medzi energetickou hodnotou potravy a energetickou spotrebou tela a nedostatočná spotreba všetkých živín: bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov, minerálov.

Závažný stupeň (štádium) PEM - potravinové šialenstvo. Štúdie domácich a zahraničných vedcov presvedčivo preukázali, že nedostatok PEM, predovšetkým vysoko kvalitných živočíšnych bielkovín, na pozadí poklesu kalorického obsahu potravy je základom PEM. Dokazujú to údaje zo štúdie tohto ochorenia v blokovanom Leningrade počas Veľkej vlasteneckej vojny. Energetická podvýživa zhoršuje nedostatok bielkovín v potravinách, pretože bielkoviny sa začínajú konzumovať na pokrytie spotreby energie. Okrem toho je asimilácia bielkovín prijatých jedlom narušená, keď je obsah kalórií v strave nedostatočný. To vedie k strate bielkovín v tele.

PEM je oveľa bežnejší ako selektívny nedostatok bielkovín. Okrem toho sa nedostatok bielkovín často mení na nedostatok bielkovín a energie, vrátane prechodu kwashiorkoru na alimentárny marazmus a naopak. Preto je možné nedostatok bielkovín považovať za špeciálnu formu aj za neoddeliteľnú súčasť PEM. V domácej literatúre sa PEM často nazýva „alimentárna dystrofia“ alebo „alimentárne vyčerpanie“. Na označenie PEM u malých detí v pediatrii sa používa názov „hypotrofia“. Detská hypotrofia môže byť spôsobená nielen nutričnými faktormi, ale nutričná hypotrofia v zásade zodpovedá konceptu PEM..

Aj keď na klinike PEM existuje veľa podobností a nedostatok bielkovín, sú medzi nimi určité rozdiely. Napríklad výživové šialenstvo je bežnejšie u detí do 1 roka a kwashiorkor - u detí od 1 do 5 rokov. Ak sa všetky úmrtia detí do 5 rokov na PEM v juhoamerických krajinách berú ako 100%, potom 5% zomrie na kwashiorkor vo veku do 1 roka, 31% zomrie vo veku od 1 do 5 rokov a na alimentárny marazmus do 1 roka - 25% a vo veku 1-5 rokov - 18%. Pri alimentárnom marazme dochádza k väčšej strate telesnej hmotnosti ako pri kwashiorkore. Pri kwashiorkore sa podkožný tuk čiastočne zachováva, pri alimentárnom marazme chýba. Pre kwashiorkor je špecifický výrazný edém, vážne poškodenie pečene, kože, vlasov atď. Medzi týmito chorobami však nie je ostrá hranica a často dochádza k prechodným (zmiešaným) formám. Napríklad pri nedostatočnom dojčení sa u dieťaťa vyvinie zažívací marazmus a pri prechode na umelé kŕmenie s prevahou uhľohydrátov je možné prejsť na kwashiorkor.

PEM je najbežnejšie výživové ochorenie a predstavuje mimoriadne závažný medicínsky a sociálny problém našej doby. V cárskom Rusku bol PEM veľmi rozšírený a často mal charakter epidémie a zlých úrod, prírodných katastrof počas vojny a teraz v našej krajine boli podmienky pre vznik Alimentárnych PEM eliminované. Viac ako 500 miliónov ľudí žijúcich v rozvojových krajinách však trpí PEM kvôli podvýžive. Vysoká chorobnosť a úmrtnosť detí, nízka dĺžka života v mnohých krajinách sveta sú z veľkej časti dôsledkom explicitného alebo latentného PEM. Okrem toho PEM vedie k narušeniu fyzického a do istej miery aj duševného vývoja detí. Prevalencia PEM je v priamej úmere s obsahom jednotlivých kalórií a bielkovín, najmä u zvierat, v strave obyvateľstva určitých krajín, v priemere na osobu. za deň je energetická hodnota stravy pre ekonomicky vyspelé krajiny 60 kcal, pre rozvojové krajiny 2156 kcal, celkové množstvo bielkovín za deň je 90 g, respektíve 58 g, obsah živočíšnych bielkovín je 44 g, 9 g. V niektorých krajinách je podvýživa výraznejšia a v Somálsku je kalorický obsah stravy 1 780 kcal na osobu a deň a celkové množstvo bielkovín je 52 g, v Indii 1 810 kcal a 45 g bielkovín. Podobné príklady podvýživy vedúcej k PEM možno nájsť v mnohých ďalších krajinách po celom svete. V rámci týchto krajín sa líši aj strava a prevalencia PEM v jednotlivých skupinách obyvateľstva. V krajinách, ktoré sú si navzájom vzdialené, ako Brazília, Tunisko a India, má 20% najchudobnejšej populácie v strave obsah kalórií a bielkovín na osobu. deň je polovica z 10% bohatej menšiny. To opäť poukazuje na sociálnu podstatu vzniku PEM. Podľa WHO trpia v Ázii, Afrike, Strednej a Južnej Amerike priemerne 3% detí mladších ako 5 rokov závažnými PEM a 20% - stredne ťažkými (stredne ťažkými). To predstavuje asi 100 miliónov detí. Mierny PEM je oveľa bežnejší. Mierny PEM pod vplyvom infekcií a iných chorôb sa rýchlo stáva závažnejším. Avšak aj ľahké opotrebované formy PEM oslabujú organizmus a znižujú jeho odolnosť voči nepriaznivým faktorom prostredia. V niektorých krajinách závažný a stredný PEM prekračuje vyššie uvedené hodnoty. Napríklad v Afrike sú pozorované u detí do 5 rokov v Kamerune u 41%, v Ghane u 45%, v Senegale u 32%. PEM je v európskych krajinách menej častý. PEM je v 7% prípadov hlavnou príčinou smrti detí do 5 rokov v rozvojových a kapitalistických krajinách. V 53% prípadov je PEM ďalším dôvodom úmrtia detí na iné choroby (infekcie, prechladnutie atď.). Na závažné PEM, aj na klinike, zomiera 15 - 20% alebo viac detí. Pozostalí majú zhoršený fyzický vývoj a možnú mentálnu retardáciu. PEM, vrátane jeho závažných stupňov, sa vyskytuje nielen u malých detí, ale aj u detí v školskom veku a dospelých. V niektorých krajinách Ázie a Afriky počas „období hladu“ (pred zberom), a najmä keď zber zlyhá, sa PEM zistí u 20 - 70% populácie. Tehotné a dojčiace ženy sú v tomto ohľade veľmi zraniteľné. PEM počas tehotenstva ovplyvňuje novorodencov, u ktorých sa neskôr ľahko vyvinie PEM aj pri malých odchýlkach od bežnej výživy.

Nedostatok bielkovín a infekcie

Pri nedostatku bielkovín v strave klesá schopnosť tela vytvárať protilátky proti infekčným agensom, klesá produkcia buniek absorbujúcich mikróby a klesá schopnosť krvných leukocytov ničiť mikróby. To všetko zhoršuje prirodzenú imunitu tela dieťaťa a zvyšuje jeho náchylnosť k infekciám..

Je to do značnej miery spôsobené atrofickými procesmi v týmuse (týmusová žľaza) a ďalších orgánoch a tkanivách, kde sa tvoria bunky zodpovedné za bunkovú a humorálnu imunitu. Tvorba nešpecifických ochranných faktorov tela je tiež narušená, napríklad interferón, lyzozým slín a slzná tekutina. Normálny priebeh zápalových reakcií a hojenie rán je narušený. Procesy umelej imunity sú narušené: po očkovaní sa po očkovaní horšie vytvárajú protilátky a antitoxíny proti infekčným agensom a ich toxínom, ako sú tuberkulóza, záškrt, tetanus, brušný týfus atď. Účinok očkovania sa nemení iba u jednotlivých infekčných agensov, najmä u vírusu osýpok. V dôsledku oslabenia odolnosti tela sa vyskytujú častejšie, postupujú prísnejšie a často spôsobujú komplikácie zápalu pľúc, črevných infekcií, tuberkulózy a iných chorôb. Sprievodný nedostatok vitamínov tieto javy zhoršuje. Pri závažnom nedostatku bielkovín sa normálna črevná mikroflóra mení. Niektoré mikróby (E. coli, Proteus atď.) Sa množia a získavajú vlastnosti spôsobujúce choroby. Vyskytuje sa hnačka. Hnačku môžu spôsobiť aj úplavičné mikróby, salmonely, črevné vírusy. Tieto javy sú typické pre deti po odstavení a prechode na nízkobielkovinové jedlo s dostatočným množstvom kalórií, hlavne kvôli sacharidom. Tento stav sa nazýva postpektorálna hnačka. Napríklad v Indii je úmrtnosť detí na hnačky asi 2% v prvom polroku života a 5,3% v druhom polroku po ukončení dojčenia. Akákoľvek infekcia navyše prispieva k klinickým prejavom nedostatku latentného proteínu vrátane jeho prechodu na kwashiorkor. Je to spôsobené zmenou metabolizmu počas infekcií, zvýšením odbúravania bielkovín v tele, znížením chuti do jedla, zhoršením vstrebávania bielkovín a ďalších živín, najmä pri črevných infekciách..

Okrem považovaných za najcharakteristickejšie prejavy nedostatku bielkovín existujú aj lézie iných orgánov a systémov tela: kardiovaskulárne, dýchacie, vylučovacie. Závažnosť všetkých uvažovaných porúch závisí od stupňa a trvania nedostatku bielkovín v strave, veku, sprievodných ochorení atď. Pre závažný nedostatok bielkovín - kwashiorkor - sú najbežnejšie nasledujúce príznaky. Deti sú apatické, letargické, uzavreté, depresívne, neaktívne. Chuť do jedla je výrazne znížená. Retardovaný rast. Spomalenie telesnej hmotnosti. Opuch. Dieťa začína chodiť s oneskorením, jeho predné končatiny zle rastú. Úbytok svalov a ochabnuté svaly, mierne zadržiavanie podkožného tuku. Kožné a vlasové lézie sú časté. Hyprochromická anémia. Krv má znížený obsah bielkovín, najmä albumínu. Poruchy gastrointestinálneho traktu s hnačkami alebo ostrohami. Zhoršené trávenie potravy. Brucho je často roztiahnuté. Pečeň s príznakmi obezity je niekedy zväčšená a vyzretá. Charakteristická je polyhypovitaminóza. Choroba postupuje pomaly, zrýchľuje sa s pridaním infekcií. Obnova je tiež pomalá. Poruchy fyzického a duševného vývoja môžu pretrvávať navždy. Smrť nastáva s príznakmi toxikózy, zápalu pľúc, sekundárnych infekcií atď. Aj počas liečby v nemocnici je úmrtie detí na kwashiorkor v priemere 15 - 20%. S pridaním hnačky a zhoršenej asimilácie potravy alebo prechodom na energeticky nedostatočnú výživu prechádza kwashiorkor prostrednými štádiami do zažívacieho marazmu. Pre 1 prípad kwashiorkor u detí v rozvojových krajinách je 80-100 prípadov mierneho až stredného nedostatku bielkovín. Prechod druhého na kwashiorkor často vyvoláva rôzne choroby. U dospelých je kwashiorkor zriedkavý, častejšie s kombináciou podvýživy bielkovín a chronických ochorení, ktoré vedú k zhoršenej asimilácii alebo zvýšenému odbúravaniu bielkovín v tele. Klinický obraz zodpovedá vyššie uvedeným prejavom nedostatku bielkovín. Pri štúdiu účinku úplnej absencie bielkovín v potravinách po dobu 3 týždňov u zdravých mladých mužov sa zistila rýchla únava, znížená svalová sila, suchosť a šupinatenie pokožky, úbytok hmotnosti, hoci energetická hodnota stravy v dôsledku sacharidov a tukov bola dostatočná - 3000 kcal za deň.

Liečba nedostatku bielkovín

Zavádzanie bielkovín do tela je jedinou metódou liečby ich nedostatku. Pri miernom a dokonca miernom nedostatku bielkovín stačí obohatiť obvyklú stravu kvalitnými a ľahko stráviteľnými bielkovinami (mliečne výrobky, vajcia, ryby atď.) V množstvách mierne prevyšujúcich bežné potreby tela..

Liečba závažného nedostatku bielkovín je zložitá z dôvodu nechutenstva, zníženej výdrže potravy, narušenia zažívacieho systému. U detí s kwashiorkorom sa obsah bielkovín v strave upravuje na 5 - 10 g na 1 kg hmotnosti (s kalorickým obsahom 120 - 140 kcal na 1 kg hmotnosti). Odstredené mlieko je hlavným zdrojom bielkovín počas počiatočného obdobia liečby. Ďalej strava obsahuje ďalšie potraviny obsahujúce ľahko stráviteľné bielkoviny s nízkym obsahom tuku. Je potrebné zaviesť vitamíny, proteínové prípravky, transfúziu krvi, plazmy atď. Množstvo tuku v strave je obmedzené. Je žiaduce používať špeciálne zmesi s vysokým obsahom bielkovín, napríklad „enpits“.

Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí

  1. Čo ohrozuje nedostatok bielkovín u dieťaťa
  2. Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí

Bielkoviny zabezpečujú normálny rast a vývoj, podieľajú sa na metabolických procesoch. Ich nedostatok spôsobuje vážne komplikácie a následky, z ktorých mnohé sú nezvratné..

Nedostatok bielkovín u detí je dôsledkom podvýživy. Hovoria o tomto stave, keď je kalorický obsah stravy doplnený o sacharidy a tuky a bielkoviny sú potravinami dodávané v nedostatočnom množstve, čo ovplyvňuje aj vstrebávanie ďalších dôležitých zložiek potravy vrátane vitamínov a minerálov.

Čo ohrozuje nedostatok bielkovín u dieťaťa

Nedostatok kompletných bielkovín u detí vedie k vážnym problémom rastu a vývoja, porušeniu nielen fyzického, ale aj neuropsychického vývoja. Klinický obraz je dosť rôznorodý a určuje ho nielen nedostatok bielkovín. Ak sa nedostatok bielkovín vyvíja na pozadí rôznych chorôb, potom je klinický obraz určený klinickým obrazom choroby.

K nedostatku bielkovín dochádza pri nedostatku bielkovín. Ak hovoríme o jednotnom nedostatku živín, potom o všeobecnom vyčerpaní.

Nedostatok bielkovín-energie (PEW) u malých detí vedie k rozvoju oligofrénie. Bežné je oneskorenie vývoja, pomalé priberanie, vyčerpanie svalových a podkožných tukov a znížená odolnosť proti infekcii. U detí s PEM sa objavia ochorenia obličiek a gastrointestinálneho traktu, ktoré zhoršujú metabolické problémy.

Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí

Závažné formy nedostatku bielkovín u dieťaťa sa liečia v nemocnici. Ak je choroba mierna, spravidla je predpísaná ambulantná liečba..

Diagnóza podvýživy bielkovín a energie u detí sa vykonáva v lekárskej inštitúcii a liečbu predpisuje lekár. Jedným z klinických prejavov je nedostatok telesnej hmotnosti:

  • V prípade bielkovinovo-energetickej podvýživy 1. stupňa je deficit telesnej hmotnosti 11-20%.
  • S podvýživou bielkovinovej energie II. Stupňa - 21 - 30%.
  • S stupňom PEU III - od 30%.

Hlavným smerom liečby je odstránenie príčiny nedostatku bielkovín u detí. Ak je problém nevyvážený alebo nedostatočná výživa, urobia sa úpravy stravovania. Výživa dieťaťa je organizovaná tak, aby telo dostalo všetky potrebné živiny, predovšetkým ľahko stráviteľný proteín, kompletný v aminokyselinovom zložení..

Diso Nutrimun

Bielkoviny na liečbu a rehabilitáciu

Vysoko stráviteľná zmes bielkovín bez chuti, zdroj bielkovín a esenciálnych aminokyselín pre telo v boji proti chorobám, zotaveniu sa zo zranení, chorôb a operácií..

Pre deti od troch rokov sa na prevenciu doplňovania nedostatku bielkovín používa SBCS "Diso ®" "Nutrimun". Zmes obsahuje mliečne bielkoviny vysokej biologickej hodnoty, nemá špecifickú vôňu a chuť. Dieťa dostáva pravidelné domáce jedlo obohatené o bielkovinovú zložku. „Diso®“ „Nutrimun“ je nielen terapeutické, ale aj profylaktické činidlo zabraňujúce rozvoju nedostatku bielkovín, najmä u detí so selektívnym stravovacím správaním.

Nedostatok bielkovín u detí

Bielkoviny sú najdôležitejšie organické látky, ktoré sú funkčným a štrukturálnym základom života každého organizmu a zabezpečujú v ňom rast, vývoj a normálny priebeh metabolických procesov. V prírode existuje viac ako tisíc rôznych proteínov a všetky sú postavené z jednoduchších prvkov - aminokyselín.

Dlhodobá výživa bez bielkovín má za následok vážne metabolické poruchy a môže mať za následok smrť tela. Ak v potravinách chýba aspoň jedna esenciálna aminokyselina, znamená to neúplnú asimiláciu zvyšných aminokyselín, čo vedie k negatívnej dusíkovej bilancii, vyčerpaniu, zastaveniu rastu a dysfunkcii nervového systému..

Príčiny podvýživy bielkovín a energie u detí

Najčastejšie hovoria o podvýžive bielkovín a energie u detí, ktorá je rovnako ako u dospelých dôsledkom všeobecnej podvýživy, ktorá navyše môže trvať veľmi dlho. Jedná sa o nedostatočný obsah kalórií v dôsledku tukov a sacharidov, akútny nedostatok bielkovín a pokles príjmu vitamínov, ako aj porušenie absorpcie minerálov.

Nedostatok bielkovín sa vyskytuje u detí v akomkoľvek veku, najčastejšie sa však vyskytuje v ranom veku, najmä v prvom roku života, keď je obzvlášť intenzívny rast a vývoj tela..

Chronická porucha stravovania a následná podvýživa u detí v pediatrii sa nazývajú výživová podvýživa. Medzi podvýživou s obsahom bielkovín a energie a výživovou podvýživou nie sú zásadné rozdiely, hoci k podvýžive dochádza u malých detí s dostatočným alebo dokonca vysokým obsahom bielkovín v strave. Zároveň je tu nedostatok tukov alebo sacharidov, ktoré sú základnými energetickými materiálmi. Pretože sa bielkoviny míňajú na energetické účely, môže sa objaviť sekundárny nedostatok bielkovín, ktorý má všetky rovnaké negatívne následky..

Ako sa prejavuje nedostatok bielkovín u detí?

Klinický obraz nedostatku bielkovín u detí môže byť rôzny a závisí od stupňa nedostatku bielkovín, ako aj od ďalších látok v strave a od prítomnosti sprievodných ochorení, predovšetkým infekčných..

Fenomén iba nedostatku bielkovín sa pozoruje pri prevažujúcom nedostatku bielkovín a ak dôjde k takzvanej „vyváženej podvýžive“ (teda k rovnomernému zníženiu príjmu kalórií nielen v dôsledku bielkovín, ale aj tukov a uhlíkov), hovoríme o všeobecnom vyčerpaní. Ale v tomto prípade je vedúcim faktorom práve nedostatok bielkovín..

Dôsledky nedostatku bielkovín u detí

Pri nedostatku bielkovín dochádza k oneskoreniu vo fyzickom a duševnom vývoji dieťaťa, chudnutiu a pomalému nárastu telesnej hmotnosti, úbytku svalov a podkožného tuku, zníženiu odolnosti tela voči rôznym infekciám. U detí sa začínajú objavovať choroby obličiek a gastrointestinálneho traktu, ktoré zvyšujú metabolické poruchy, a vzniká „začarovaný kruh“, z ktorého je dieťa odstránené čím ďalej, tým ťažšie.

Pri dlhodobom nedostatku bielkovín sa mentálne schopnosti znižujú a v dôsledku toho môžu byť deti nepoučiteľné, čo je už nezvratné.

Liečba nedostatku bielkovín

Pri najmenšom podozrení na nedostatok bielkovín u dieťaťa je potrebné urgentne konzultovať s lekárom, podrobiť sa príslušným vyšetreniam a dôsledne dodržiavať všetky pokyny. Je to mýtus, že bielkovinová energetická podvýživa sa vyskytuje iba u večne hladných a znevýhodnených detí. Toto nešťastie sa môže stať deťom, ktoré dobre jedia, ale jedlo kvôli zvláštnostiam vývoja nie je dostatočne absorbované.

Nedostatok bielkovín a energie u detí

Nedostatok bielkovín a energie (PEM) je názov nesprávnej výživy dieťaťa, pre ktorý je charakteristické zastavenie alebo spomalenie prírastku telesnej hmotnosti, porucha tráviacej funkcie, metabolizmus, oslabenie obranyschopnosti tela, spomalený fyzický a psychomotorický vývoj..

Príčiny výskytu

Moderný koncept nám umožňuje považovať nedostatok bielkovín a energie za nešpecifickú patofyziologickú reakciu rastúceho organizmu na dlhodobé pôsobenie škodlivého faktora..

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju bielkovinovo-energetickej podvýživy, možno rozdeliť do dvoch skupín:

1) zažívacie (nedostatočné množstvo potravy, nesprávna výživa), toxické (otrava nekvalitným jedlom, hypervitaminóza), psychogénne (syndróm zneužívania detí, neurotická a / alebo psychogénna anorexia);

2) vrodené chyby srdca, zažívacieho systému, iné vrodené anomálie, dedičné metabolické choroby, malabsorpčný syndróm, dedičné stavy a stavy získanej imunodeficiencie, endokrinné, infekčné, nervové, onkologické choroby, chronické vnútorné choroby, stav po resekcii čreva.

V patogenéze bielkovinovo-energetickej podvýživy je hlavným článkom nedostatočný príjem alebo zhoršené využitie živín v črevách a iných tkanivách tela dieťaťa. Nedostatok výživných látok, vysoké napätie bielkovín a energetický metabolizmus vedú k štrukturálnym poruchám enterocytov, buniek pankreasu, preto bez ohľadu na etiologický faktor má dieťa s deficitom bielkovinovej energie príznaky syndrómu primárnej alebo sekundárnej malabsorpcie spôsobenej nedostatkom bielkovín pre syntézu enzýmov tráviaceho systému. a transport živín cez hranicu črevnej kefky. Výsledkom je úbytok svalovej hmoty, úbytok čistej hmoty (hrúbka epidermy, dermy) a katabolická orientácia metabolizmu s nedostatkom vitamínov, makro a mikroelementov..

Klasifikácia

Podľa etiológie sa rozlišuje primárny nedostatok bielkovín a energie, ktorý sa vyskytuje pri nedostatočnej výžive (alimentárny marazmus, marasmický kwashiorkor) a sekundárny - v dôsledku iných chorôb. Môže to mať kombináciu oboch dôvodov.

Rozlišujú sa tieto formy bielkovinovo-energetickej podvýživy: nedostatočná telesná hmotnosť a nadmerne nedostatočná telesná hmotnosť, vychudnuté a veľmi vychudnuté dieťa.

Podváha a nadmerná podváha podľa veku sa môžu vytvárať pri nedostatočnej výžive alebo v dôsledku úbytku hmotnosti pri akútnych infekčných ochoreniach, pri popáleninách pažeráka atď. V týchto prípadoch spravidla dĺžka tela (výška) podľa sigma nomogramov zodpovedá veku.

Vyčerpanosť a výrazné plytvanie sa zisťuje z hľadiska pomeru telesnej hmotnosti k dĺžke (výšky) alebo indexu telesnej hmotnosti pre vek. Tieto poruchy sa najčastejšie vyskytujú u detí s dlhodobým ťažkým infekčným procesom, chronickými chorobami, dlhodobým narušením dostatočného príjmu výživných látok, ich trávením a vstrebávaním. Katabolická orientácia metabolizmu vedie nielen k zníženiu telesnej hmotnosti, ale aj k spomaleniu rastu.

Stupne a diagnóza

Prítomnosť bielkovinovo-energetickej podvýživy sa zaznamenáva na základe posúdenia fyzického vývoja dieťaťa podľa nomogramov odchýlok sigmy..

Nedostatočná telesná hmotnosť sa zaznamenáva nomogrammi sigma odchýlok telesnej hmotnosti podľa veku pri určovaní ukazovateľa v rozmedzí od -2 do -3 pre konkrétny vek. Pri vyšetrení dieťaťa sa pozoruje pokles vrstvy podkožného tuku na kmeni. Hrúbka kožného záhybu na bruchu je menšia ako 1 cm.Koža je bledá, dochádza k miernemu zníženiu jej pružnosti. Turgor tkanív je trochu znížený. Dieťa je pravidelne rozrušené, zvyšuje sa chuť do jedla, ale počas jedla sa rýchlo unaví a nevydrží dlho medzi kŕmením. Pozoruje sa polyúria. Krivka rastu telesnej hmotnosti je sploštená. Potravinová tolerancia zachovaná.

Ak je telesná hmotnosť v konkrétnom veku nižšia ako -3, zistí sa nadmerná nadváha. V správaní dieťaťa sa striedajú obdobia vzrušenia a útlaku, prevládajú negatívne emócie. Znižuje sa chuť do jedla a tolerancia jedla, občas sa objaví nevoľnosť alebo zvracanie. Koža je bledá, suchá, kvôli zníženiu svojej pružnosti sa ľahko zhromažďuje do záhybov, ktoré sa pomaly narovnávajú. Na stehnách sa objavujú pozdĺžne záhyby. Podkožná tuková vrstva je redukovaná na drieku, končatinách a zadržiavaná na tvári. Svalová hmota klesá, čo vedie k ich hypotenzii, najmä k prednej brušnej stene. Turgor je znížený. Krivka hromadného rastu je plochá. Stolica je nestabilná, od hnačiek po zápchu. Zvyšuje sa veľkosť pečene. Prejavujú sa príznaky metabolických porúch: hypoglykémia, anémia, zníženie hladiny celkových lipidov, fosfolipidov, lipoidného fosforu v krvnom sére, porušenie procesov fosforylácie vitamínov a ich premeny na koenzýmové formy. Existujú známky rachity. Infekčné choroby sú bežnejšie.

Špeciálnym typom bielkovinovo-energetickej podvýživy je potravinové šialenstvo, spôsobené nedostatkom bielkovín a kalórií v dennej strave dieťaťa predškolského a školského veku. Posledne uvedené sa prejavuje nedostatočnou alebo nadmerne nedostatočnou telesnou hmotnosťou podľa veku na nomogramoch sigma odchýlok telesnej hmotnosti podľa veku, anorexiou, bledou pokožkou so známkami dermatitídy (šupiny, hyperkeratóza), tenkými tenkými vlasmi, hranatým zápalom očných viečok a stomatitídou, spojivkovou xerózou, glositídou, vredmi v ústach., pokles svalovej hmoty, periférny edém a vo vážnych prípadoch príznaky poškodenia vnútorných orgánov (srdce, pečeň, centrálny nervový systém), zvýšená krehkosť kapilár.

Vyčerpanie sa zisťuje zaznamenaním pomeru telesnej hmotnosti k dĺžke (výške) v rozmedzí od -2 do -3. Pri vyšetrení je dieťa vychudnuté, prevažujú negatívne emócie, podkožná tuková vrstva chýba na drieku, končatinách a je zachovaná na tvári. Obrysy kĺbov a rebier sú zreteľne označené. Koža je bledá, suchá, kvôli zníženiu svojej pružnosti sa ľahko zhromažďuje do záhybov, ktoré sa pomaly narovnávajú. Turgor je výrazne znížený. Rast je o 1-3 cm menší ako vek. Krivka hmotnostného rastu je plochá. Chuť do jedla a tolerancia k jedlu sú nízke, vylučovanie žalúdočnej šťavy, žalúdočných a črevných enzýmov je v porovnaní s normou znížené o 3-4 krát. Pravidelne sa objavuje nevoľnosť a zvracanie. Znižuje sa svalová hmotnosť, zaznamenáva sa svalová hypotónia, príznaky rachity. Brucho je zväčšené, dochádza k črevnej atónii. Zvyšuje sa veľkosť pečene. Stolička je nestabilná. Metabolické poruchy sa zosilňujú. Termoregulácia je nestabilná, deti sa ľahko prehrievajú a prechladzujú, často sú vystavené infekčným chorobám.

Významné plytvanie sa zaznamenáva, ak je pomer hmotnosti a dĺžky (výšky) nižší ako -3 a index telesnej hmotnosti a veku nižší ako -3. Celkový stav je veľmi ťažký, dieťa je veľmi vychudnuté. Podkožná tuková vrstva chýba všade, aj na tvári. Koža je bledá so sivastým odtieňom, suchá, zhromaždená v záhyboch, nerovná sa ani na zadku; na koži sú praskliny, vyrážka plienky, vredy. Turgor je pomalý, odhalená je svalová atrofia. Krivka rastu telesnej hmotnosti sa zmenšuje. Rast zaostáva za vekom o viac ako 4 cm. Tolerancia k jedlu je extrémne nízka. Brucho je veľké, zaznamenáva sa atónia čreva. Zvracanie a hnačky sú bežné. So zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia je stolica riedka, plodná, suchá (takzvaná hladná stolica). Pečeň sa zväčšuje. Termoregulácia je narušená so sklonom k ​​podchladeniu. Pozorujú sa výraznejšie príznaky rachity. Príznaky metabolických porúch sa zhoršujú. Dieťa stráca predtým formované zručnosti, nedochádza k poznávacej činnosti. Porušenie imunologickej obrany prispieva k atypickému priebehu akútnych zápalových ochorení s vyššou frekvenciou komplikácií a nepriaznivých následkov.

Druhým nedostatkom bielkovinovej energie je kwashiorkor, ktorého príčinou je kvalitatívne a kvantitatívne nedostatočná strava bez obsahu živočíšnych bielkovín a nedostatok kalórií v strave tvorenej z rastlinných potravín. V tomto stave sa pozoruje: spomalenie rastu, anorexia; hypoproteinemický edém; pokles svalovej hmoty; spomalenie psychomotorického vývoja, príznaky polyhypovitaminózy, rednutie a lokálna depigmentácia vlasov, stmavnutie buniek pokožky v miestach podráždenia, nasledované pretrvávajúcou depigmentáciou; nadúvanie, niekedy ascites; zapáchajúca hnačka a steatorea. Zriedkavo prítomná ekchymóza, oválne červenohnedé oblasti, hepatomegália.

Laboratórne vyšetrenie odhalí: anémiu, lymfopéniu, zvýšené ESR, hypoglykémiu, hypoproteinémiu, hypoalbuminémiu, aminoacidúriu, menšie uvoľňovanie oxyprolínu ako kreatinín, zníženú proteolytickú aktivitu výkalov.

Liečba

Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí je zameraná na liečbu základného ochorenia a obnovenie primeranej výživy. Ak sa počas dojčenia zistí potravinová tolerancia, je indikované časté dojčenie, a to aj v noci. V prítomnosti hypogalaktie u matky s poklesom denného množstva mlieka o menej ako 20% normy je potrebné zahrnúť do stravy zosilňovače (zosilňovače) materského mlieka s obsahom viac ako 60% hydrolyzátu srvátkového proteínu. Ak je množstvo materského mlieka v dennej dávke menšie ako 80%, nedochádza k pozitívnej dynamike opatrení zameraných na zvýšenie laktácie alebo ak je dieťa umelo kŕmené, môžu byť do stravy pre predčasne narodené deti a deti narodené s nízkym a nízkym obsahom umelého mlieka zahrnuté náhrady umelého materského mlieka. extrémne nízka pôrodná hmotnosť. Jedná sa o vysoko prispôsobené zmesi obsahujúce 2,0 - 2,4 gramov čiastočne hydrolyzovaného, ​​hlavne srvátkového proteínu (50 - 80%) na 100 ml (ktorý sa vstrebáva s minimálnym množstvom pankreatických proteáz), vyváženého obsahom vitamínov a mikroelementov, obsahujúci biologicky aktívne látky a esenciálne aminokyseliny s prijateľnými organoleptickými vlastnosťami.

Pri nízkej potravinovej tolerancii je možné použiť vysoko prispôsobené terapeutické polprvkové zmesi založené na úplnej hydrolýze srvátkového proteínu. Vo veku po 1 roku je do stravy zahrnutá izokalorická vysoko prispôsobená zmes, z ktorej 1 ml obsahuje 1 kcal, 50% bielkovín predstavuje srvátkový proteín, tuky pozostávajú zo triglyceridov so stredným reťazcom. Musíte nakŕmiť dieťa v malých dávkach a pomaly zvyšovať objem jedného jedla. Ak dieťa absorbuje menej ako 50 ml potravy na jedno kŕmenie, potom sa počet kŕmení vo fáze stanovenia tolerancie zvýši na 10 - 12 denne.

V prípade nevoľnosti, zvracania alebo ťažkého stavu so stratou vedomia sa jedlo môže podávať orogastrickou alebo nasogastrickou sondou, a to aj vo forme nepretržitej infúzie. V takom prípade sa má objem perorálnej infúzie monitorovať 1 hodinu..

O úspechoch potravinovej tolerancie svedčí zvýšenie objemu jedného krmiva, zlepšenie chuti do jedla, stolica, absencia chudnutia a začiatok jeho rastu. Následne sa objem perorálneho kŕmenia blíži k norme.

U podvyživených a veľmi podvyživených detí zahŕňa komplex liečby bielkovinovo-energetickej podvýživy prípravky pankreatických enzýmov, čiastočnú parenterálnu výživu. Kritériom účinnosti terapie je denný prírastok telesnej hmotnosti 25 - 30 gramov alebo viac. V prípade nedostatku železa a anémie z nedostatku folátov sú predpísané prípravky železa.

Nedostatok bielkovín a energie u detí

RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2015

všeobecné informácie

Stručný opis

Názov protokolu: Proteín - energetický nedostatok u detí

Bielkoviny - nedostatok energie - nedostatočná výživa dieťaťa, pre ktorú je charakteristické zastavenie alebo spomalenie prírastku telesnej hmotnosti, progresívne znižovanie podkožnej bázy, narušené proporcie tela, nutričné ​​funkcie, metabolizmus, oslabenie špecifickej, nešpecifickej obranyschopnosti a astenizácia tela, sklon k rozvoju ďalších chorôb, oneskorenie fyzický a neuropsychický vývoj [1,2].

Kód protokolu:

Kódy (kódy) ICD-10:
E40-E 46. Podvýživa (hypotrofia: prenatálna, postnatálna).
E40. Kwashiorkor.
E41. Alimentárne šialenstvo.
E42. Marasmic Kwashiorkor.
E43. Nešpecifikovaná ťažká bielkovinová energetická podvýživa.
E44. Proteínovo-energetická podvýživa, bližšie neurčená, stredná až ľahká.
E45. Oneskorenie vývoja v dôsledku podvýživy bielkovín a energie.
E46. Nešpecifikovaná podvýživa bielkovinových energií.

Skratky použité v protokole:

PEN - bielkovina - energetická podvýživa
ACTH - adrenokortikotropný hormón
AMK - aminokyselina
AST - aspartátaminotransferáza
ALT - alanínaminotransferáza
Ab na TTG - protilátky proti tkanivovej transglutamináze
IBD - zápalové ochorenie čriev
CMD - vrodená vývojová chyba
ICHS - vrodená choroba srdca
GERD - gastroezofageálny - refluxná choroba
Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt
BMI - index telesnej hmotnosti
CT - počítačová tomografia
CPK - kreatínfosfokináza
Cvičebná terapia - fyzioterapeutické cvičenia
CF - cystická fibróza
NS - nervový systém
PP - parenterálna výživa
MCT - triglyceridy so stredným reťazcom
17-OCS - 17-ketosteroidy
TSH - hormón stimulujúci štítnu žľazu
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie
FGDS - fibroezofagogastroduodenoskopia
ALP - alkalická fosfatáza
CNS - centrálny nervový systém
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - echokardiografia

Dátum vývoja protokolu: 2015.

Kategória pacientov: deti.

Používatelia protokolu: pediatri, praktickí lekári, detskí neurológovia, gastroenterológovia, endokrinológovia, chirurgovia, onkológovia, hematológovia, pulmonológovia, resuscitátori.

Posúdenie úrovne dôkazov o odporúčaniach.
Stupnica úrovne dôkazu:

AVysoko kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT so skreslením s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++), ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
ATVysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo Vysoko kvalitný (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom skreslenia alebo RCTs s nízkym (+) rizikom skreslenia, ktoré možno zovšeobecniť pre príslušnú populáciu.
ZOKohorta alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+).
Výsledky, ktoré možno zovšeobecniť pre príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť pre príslušnú populáciu.
DOpis série prípadov alebo nekontrolovaný výskum alebo odborné stanovisko.
GPPNajlepšie farmaceutické postupy.

- Odborné lekárske príručky. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / pre iOS

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / pre iOS

Klasifikácia

Klinická klasifikácia [7,11]:

V čase výskytu:
· Prenatálne;
Postnatálne.

Podľa etiológie:
· Alimentárne;
· Infekčné;
· Súvisí s poruchami režimu, stravou;
· Spojené s prenatálnymi škodlivými faktormi;
Kvôli dedičnej patológii a vrodeným vývojovým anomáliám.

Podľa závažnosti:
· Stupeň PEM I - deficit telesnej hmotnosti 11–20%;
· Stupeň PEM II - deficit telesnej hmotnosti 21 - 30%;
Stupeň PEM III - podváha> 30%.

Podľa období:
· Počiatočné;
· Progresia;
· Stabilizácia;
Rekonvalescencia.

Podľa formy:
· Akútne - prejavuje sa prevažujúcim úbytkom telesnej hmotnosti a jej deficitom vo vzťahu k požadovanej telesnej hmotnosti pre rast;
Chronické - prejavuje sa nielen nedostatkom telesnej hmotnosti, ale aj výrazným spomalením rastu.

Niektoré špeciálne varianty variantu PEM:
Kwashiorkor, alimentárny marazmus, marasmický kwashiorkor;
· Podvýživa u starších detí;
Nedostatok stopových prvkov (meď, zinok, selén).

Klinický obraz

Príznaky, samozrejme

[1,3,4,9,11,15,16]:

Sťažnosti a anamnéza:
Sťažnosti: v závislosti od patológie, ktorá viedla k prejavom podvýživy: zlé priberanie a výška, zlá chuť do jedla, odmietanie jesť, zvracanie, nevoľnosť, dusenie sa pri kŕmení, nadúvanie, riedka stolica, zápcha, veľká stolica, bolesť brucho, opuch, kŕče, kašeľ, dýchavičnosť, dlhotrvajúca horúčka, úzkosť, suchá pokožka, vypadávanie vlasov, deformácia nechtov, slabosť.

Anamnéza: určite ochorenie dieťaťa, ktoré viedlo k prejavom PEM.

Tabuľka 1 - Hlavné príčiny podvýživy u detí

príčinymechanizmynozológie a stavy
Nedostatočný príjem potravyporuchy prehĺtania (dysfágia), anorexia, poruchy vedomia, intrakraniálne krvácanie, chronické zlyhanie srdca alebo dýchania, podvýživa, podvýživa u dospievajúcichneuzavretie mäkkého a tvrdého podnebia, nádory ústnej dutiny a hltana, anatomické abnormality gastrointestinálneho traktu (gastroezofageálny reflux, pylorospazmus, pylorická stenóza), vrodené srdcové choroby, vrodené vývojové chyby pľúc, vrodené vývojové chyby NS, adrenogenitálny syndróm, psychogénna anorexia
Poruchy trávenia a absorpcie živín (zlé trávenie a malabsorpcia)poruchy trávenia a vstrebávania bielkovín, tukov, sacharidov, mikro-makroživíncystická fibróza, celiakia, enteropatická akrodermatitída, alergické enteropatie, porucha transportu glukózy-galaktózy, stavy imunodeficiencie, syndróm krátkeho čreva, lymfangiektázia, chloridová hnačka, vrodené chyby tenkého a hrubého čreva
Strata živín z telastrata bielkovín, vitamínov, makro a mikroelementov - cez gastrointestinálny trakt alebo obličkamičrevné fistuly, silné hnačky, nezlomné zvracanie, Bartterov syndróm, IBD
Poruchy metabolizmukatabolické stavy, orgánové dysfunkcieťažké trauma, sepsa, onkológia, leukémia, zlyhanie pečene, obličiek

Klinické kritériá:
· Posúdenie fyzického stavu (súlad s vekovými normami pre hmotnosť, dĺžku tela atď.) Podľa percentilových tabuliek;
· Posúdenie somatického a emocionálneho stavu (živosť, reakcia na životné prostredie, chorobnosť atď.);
· Posúdenie pokožky (bledosť, suchosť, prítomnosť vyrážok atď.);
· Posúdenie stavu slizníc (prítomnosť na zadku, drozd atď.);
· Posúdenie turgoru tkaniva;

Vhodná (ideálna) telesná hmotnosť u detí sa určuje pomocou tabuliek percentilového alebo percentilového rozloženia telesnej hmotnosti v závislosti od výšky a veku a pohlavia dieťaťa [14]. Pri štúdiu antropometrických ukazovateľov u detí sa hodnotí obvod hlavy, hrudníka, brucha, ramena, stehna, ako aj hrúbka kože a tukové záhyby v štandardných bodoch. U malých detí sa veľký význam prikladá ukazovateľom obvodu hlavy, počtu zubov a veľkosti fontanel..

Tabuľka 2 - Klasifikácia bielkovinovo-energetickej podvýživy u malých detí (podľa Waterlow J.C., 1992)

Tvar (stupeň)akútne PENchronický PEM
pomer telesnej hmotnosti k požadovanej telesnej hmotnosti podľa výšky,%pomer výšky k náležitej výške podľa veku,%
0> 90> 95
Ja (svetlo)81–9090–95
II (mierny)70-8085–89
III (ťažký)

Výpočet BMI pre malé deti nie je veľmi informatívny a je možné ho použiť iba u detí starších ako 12 rokov (tabuľka 3)..

Tabuľka 3 - Hodnotenie stavu výživy u detí starších ako 12 rokov podľa indexu telesnej hmotnosti (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)

Typ poruchy stravovaniamocIndex telesnej hmotnosti
ObezitaJa27,5-29,9
II30-40
III> 40
Zvýšená výživa23.0-27.4
Norma19,5-22,9
Znížená výživa18.5-19.4
BenJa17-18.4
II15-16,9
III

S PEM stupňa I - pokles brucha;
S stupňom PEM II - pokles brucha, končatín;
S PEM III. Stupňa - neprítomnosť na tvári, bruchu, drieku a končatinách.

Fyzikálne a laboratórne vyšetrenie: oneskorený fyzický a neuropsychický vývoj.

PEM 1 stupeň - nie je vždy diagnostikovaný, pretože celkový stav dieťaťa trpí málo. Príznaky: mierny motorický nepokoj, znížené pohyby čriev, mierna bledosť kože, rednutie podkožného tuku v drieku a / alebo bruchu. V oblasti pupka dosahuje podkožná tuková vrstva 0,8 - 1,0 cm. Telesná hmotnosť je znížená o 10–20% požadovanej hodnoty. BMI - 17 - 18.4. Index tuku Chulitskaya dosahuje 10 - 15 (zvyčajne 20 - 25). Psychomotorický vývoj zodpovedá veku, imunologická reaktivita a potravinová tolerancia sa nemenia. V proteínovom spektre krvi - hypoalbuminémia. Príznaky rachity, anémia z nedostatku.

Stupeň PEM II - charakterizovaný výraznými zmenami vo všetkých orgánoch a systémoch. Znížená chuť do jedla, opakované zvracanie, poruchy spánku. V psychomotorickom vývoji nastáva zaostávanie: dieťa nedrží dobre hlavu, nesedí, nestojí na nohách, nechodí. Poruchy termoregulácie sa prejavujú výraznými výkyvmi telesnej teploty počas celého dňa. Prudké zriedenie podkožného tuku na bruchu, drieku a končatinách. Kožný záhyb v pupku je 0,4–0,5 cm, index Chulitskaya klesá na 10,0. Pokles hmotnosti o 20 - 30%, dĺžky tela o 2 - 4 cm. BMI - 15 - 16,9. Chybná krivka hmotnosti. Koža je bledá, bledosivá, suchá a je zaznamenaný olupovanie kože (príznaky polyhypovitaminózy). Znížená elasticita, turgor tkanív a svalový tonus. Vlasy sú matné, lámavé. Znížená potravinová tolerancia. Povaha stolice sa mení - stolica je nestabilná, strieda sa u nej zápcha a hnačky. Vo výkaloch možno nájsť škrob, neutrálny tuk, hlien, svalové vlákna a porušenie črevnej flóry. Moč vonia ako amoniak. Sprievodná somatická patológia (zápal pľúc, zápal stredného ucha, pyelonefritída), stavy nedostatku.

Stupeň PEM III - anorexia, celková letargia, znížený záujem o životné prostredie, nedostatok aktívnych pohybov. Tvár trpí, je senilná, líca, potopená atrofiou Bishových hrčiek, v terminálnom období - ľahostajnosť. Termoregulácia je vážne narušená, dieťa rýchlo ochladzuje. Záhyb kože na úrovni pupka až do 0,2 cm (prakticky zmizne). Index tuhosti Chulitskaya je negatívny. Pokles telesnej hmotnosti nad 30%, zaostávanie v dĺžke tela je viac ako 4 cm, spomalenie psychomotorického vývoja. BMI -

Diagnostika

Diagnostické testy:

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
· Všeobecný rozbor krvi;
· Všeobecný rozbor moču;
· Koprogram;
· Biochemický krvný test: celkový obsah bielkovín, celkový bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, glukóza;
Váženie a meranie dĺžky tela dieťaťa

Ďalšie diagnostické testy vykonávané na ambulantnej úrovni:
· Biochemický krvný test: alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytov (draslík, sodík, horčík, fosfor, vápnik), močovina, transferín, kreatinín;
• výkaly na vajíčka červov a parazitov;
· Ultrazvuk orgánov brušnej dutiny, obličiek;
EKG;
EchoCG;
· Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov;
· Konzultácie odborníkov (gastroenterológ, neurológ, onkológ, endokrinológ, genetik, chirurg, maxilofaciálny chirurg, kardiochirurg, hematológ, výživový špecialista, špecialista na infekčné choroby, psychológ, psychiater);
· Vykonanie testu na celiakiu - AT na TTG testom „Biocard celiac“;
· Výsev biologických tekutín s výberom kolónií;
· Analýza citlivosti mikróbov na antibiotiká;
· Koagulogram;
· Imunogram (celkový počet lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov, granulocytov, aktivita komplementu);
· Hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), nadobličky (kortizol, ACTH, 17-KS);
· EGD s biopsiou;

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odvolávaní sa na plánovanú hospitalizáciu: podľa interných predpisov nemocnice s prihliadnutím na aktuálne poradie autorizovaného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na nemocničnej úrovni (s plánovanou hospitalizáciou):
· Všeobecný krvný test (1 krát za 10 dní);
· Všeobecná analýza moču (raz za 10 dní);
Biochemický krvný test: celkový obsah bielkovín, bielkovinové frakcie, celkový bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, glukóza, alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytov (draslík, sodík, horčík, fosfor, vápnik, chlór), močovina, transferín, kreatinín, cholesterol;
· Koprogram;
EKG;
EchoCG;
· Ultrazvuk brušných orgánov, obličiek, nadobličiek;
· Kontrola a analýza skutočnej výživy - denne;

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonané na stacionárnej úrovni:
· Stanovenie chloridov potu;
· Stanovenie protilátok proti tkanivovej transglutamináze (AT na TTG) testom „Biocard celiac“;
· Výsev biologických tekutín s výberom kolónií;
· Analýza citlivosti mikróbov na antibiotiká;
· Koagulogram;
· Imunogram (celkový počet lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov, granulocytov, aktivita komplementu, imunoglobulíny A, M, G);
· Hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), nadobličky (kortizol, ACTH, 17 OCS), CPK;
· EGD s biopsiou;
· Histologické vyšetrenie sliznice jejuna;
CT (orgány hlavy, hrudníka, brucha, panvy);
· Denné vylučovanie solí;
· Genetický výskum (podľa vymenovania genetika);
· Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudnej a brušnej dutiny bunky;
Konzultácie odborníkov: pulmonológ, gastroenterológ, imunológ,
onkológ, neurológ, hematológ, endokrinológ, lekársky psychológ, psychiater, chirurg, kardiochirurg, špecialista na infekčné choroby, genetik, odborník na výživu, špecialista na resuscitáciu.

Inštrumentálny výskum:
· EKG - na skríningovú diagnostiku;
Echokardiografia - na diagnostické účely na identifikáciu morfologických a funkčných zmien v srdci;
Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, obličiek - na skríning - diagnostika.
Fibroesophagogastroduodenoscopy s biopsiou tenkého čreva sa vykonáva na diagnostické účely u detí s malabsorpčným syndrómom.
Fibroesophagogastroduodenoscopy sa vykonáva na diagnostické účely u detí s regurgitáciou alebo vracaním.
Röntgenové vyšetrenie pažeráka, žalúdka, žlčových ciest, čriev, pľúc - na vylúčenie vrodených vývojových chýb.
CT hlavy, orgánov hrudníka, brušnej dutiny, malej panvy - na vylúčenie patologického procesu.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi špecialistami:
Konzultácie s úzkymi špecialistami - sprievodné somatické choroby a / alebo patologické stavy.
Konzultácia s pneumológom - častý zápal pľúc, obštrukčný syndróm, bronchospazmus, porucha dýchacích funkcií podľa spirometrických údajov.
Konzultácia s gastroenterológom - častá riedka stolica, steatorea, nadúvanie, zlé priberanie a výška, krv v stolici, časté zvracanie, znížená tolerancia potravy.
Konzultácia s imunológom - vylúčenie primárnej imunodeficiencie, vymazanie, atypický priebeh infekčných procesov.
Konzultácia onkológa - vylúčiť a liečiť onkologický proces.
Konzultácia s neurológom - poruchy vedomia, dysfágia (poruchy prehĺtania, časté dusenie), agresivita, poruchy spánku, mentálna retardácia vývinu, znížená inteligencia, konvulzívny syndróm, úbytok svalov, ochrnutie, úzkosť.
Konzultácia s hematológom - na vylúčenie chorôb krvi, anémií z nedostatku.
Konzultácia s lekárskym psychológom - neurogénna anorexia, kognitívne poruchy, narušené stravovacie správanie.
Psychiatrická konzultácia - psychogénna anorexia, apatia, kognitívne poruchy, agresívne správanie.
Konzultácia s chirurgom - vyriešiť otázku chirurgického zákroku na GERD, pylorospazmus, stenózu pyloru, chalasiu pažeráka, achaláziu pažeráka, Leddov syndróm, vrodené vývojové chyby tenkého a hrubého čreva.
Konzultácia s kardiochirurgom - vyriešiť otázku chirurgickej liečby srdcových a cievnych chýb.
Konzultácia maxilofaciálneho chirurga - riešenie problému chirurgickej liečby malformácií hornej čeľuste a podnebia.
Konzultácia výživového poradcu - výber výživy, výpočet a korekcia výživy.
Konzultácia s resuscitátorom - posúdenie závažnosti stavu, výpočet a korekcia parenterálnej výživy.
Konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - v prípade prejavov infekčnej alebo parazitárnej choroby.
Konzultácia s genetikom - na vylúčenie genetických syndrómov.
Konzultácia endokrinológov - na vylúčenie a liečbu endokrinnej patológie vedúcej k PEM.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:

· Stanovenie chloridov potu - v prípade podozrenia na cystickú fibrózu;
· Stanovenie protilátok proti tkanivovej transglutamináze (AT na TTG) testom „Biocard celiac“ - s malabsorpciou, aby sa vylúčila celiakia;
· Výsev biologických tekutín s výberom kolónií - s predĺženým infekčným procesom;
· Analýza citlivosti mikróbov na antibiotiká - pre výber racionálnej antimikrobiálnej liečby;
· Koagulogram - na diagnostiku hemostatického systému;
· Imunogram (celkový počet lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov, granulocytov, aktivita komplementu, imunoglobulíny A, M, G) - na vylúčenie stavu imunodeficiencie;
· Hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), nadobličky (kortizol, ACTH, 17 ACS), CPK - vylúčiť patológiu štítnej žľazy, nadobličky;
denné vylučovanie solí - na diagnostiku metabolických porúch.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika [8-10,11,15,16,17]:
Pri vyšetrení a vyšetrení dieťaťa s PEM sa stanoví príčina vedúca k PEM a vylúči sa konkurenčná patológia.

V tejto súvislosti je potrebné odlíšiť tieto choroby:
· infekčné choroby;
· Chronické ochorenia bronchopulmonálneho systému;
· Dedičné a vrodené enzymopatie;
· Endokrinné choroby;
· Organické choroby centrálneho nervového systému;
· Chirurgické ochorenia;
· Genetické choroby;
· Choroby s malabsorpčným syndrómom;
Onkologická patológia.

Liečba

Ciele liečby [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· Eliminácia faktorov vedúcich k PEM;
· Stabilizácia stavu dieťaťa;
· Optimalizovaná diétna terapia;
· Substitučná terapia (enzýmy, vitamíny, stopové prvky);
· Obnova zníženého imunitného stavu;
· Liečba sprievodných ochorení a komplikácií;
· Organizácia optimálneho režimu, starostlivosť, masáže, cvičebná terapia;

Taktika liečby [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]:
Ambulantná liečba je indikovaná u detí s PEM 1. stupňa bez závažných sprievodných ochorení a komplikácií;
· Deťom s PEM II - III stupňami sa v závislosti od závažnosti stavu predvádza stacionárne vyšetrenie a liečba;
· Pri liečbe detí s PEM III. Stupňa so známkami zlyhania viacerých orgánov s cieľom korigovať infúznu terapiu a parenterálnu výživu hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti;
· Liečba PEM u starších detí zahŕňa rovnaké všeobecné princípy ako pri liečbe PEM u malých detí. Pre školákov je diétna terapia používaná pri PEM u dospelých prijateľná, ale s prihliadnutím na vekové potreby výživných látok, prísad, kalórií a individuálne vlastnosti chorého dieťaťa.

Nelieková liečba:
· Optimálny režim spánku, v súlade s vekom, pobyt v pravidelne vetranej, svetlej miestnosti, mokré čistenie sa vykonáva dvakrát denne. Teplota vzduchu musí byť v miestnosti (oddelení) udržiavaná v rozmedzí 25-26 ° С..
Diétna terapia: zmesi založené na hlbokej hydrolýze mliečnych bielkovín, s MCT, vysokokalorické bez laktózy (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; pre deti staršie ako rok: Nutricomp energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien elemental, Fresubin Energy, Diben, Reconvan „Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Zmesi pre predčasne narodené deti založené na čiastočnej hydrolýze bielkovín, s MCT, s vysokým obsahom kalórií: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Špeciálna starostlivosť;

Liečba drogami [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]:
Základné lieky (tabuľka 8):
Enzýmové prípravky sú lieky, ktoré pomáhajú zlepšovať proces trávenia a do svojho zloženia zahŕňajú tráviace enzýmy (enzýmy). Najoptimálnejšie mikroskopické a mikroenkapsulované formy pankreatínu. Enzýmové prípravky sú predpísané dlhodobo v množstve 1 000 U / kg denne v hlavných jedlách.
Vitamíny rozpustné v tukoch, rozpustné vo vode - na korekciu nedostatočných stavov (kyselina askorbová, vitamíny skupiny B, vitamíny A, E, D, K), na parenterálne podanie - Addamel, Vitalipid.
Antibiotiká - na prevenciu a liečbu infekcií sa používajú rôzne skupiny antibiotík.
Probiotiká sú živé mikroorganizmy, ktoré sú normálnou flórou črevného traktu človeka. S PEM majú deti dysbiotické procesy. Predpísané probiotické prípravky - baktérie obsahujúce lakto a bifido (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Prípravky železa - používajú sa v PEM na úpravu nedostatku železa (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Pri hypotyreoidných stavoch rôznej etiológie sa odporúčajú lieky, ktoré kompenzujú nedostatok hormónov štítnej žľazy.
Glukokortikoidy majú výrazný protizápalový, antialergický, protišokový a toxický účinok.
Imunologické lieky používané na substitučnú a imunomodulačnú liečbu. Znižuje riziko vzniku infekcií pri primárnej a sekundárnej imunodeficiencii, zatiaľ čo protilátky majú všetky vlastnosti charakteristické pre zdravého človeka, ktoré sa používajú ako náhradná liečba u detí - Octagam10%.
Lieky substituujúce plazmu sú určené na korekciu výrazných porúch metabolizmu bielkovín (hypoproteinémie), obnovenie koloidného-onkotického tlaku, zhoršenej hemodynamiky - roztok albumínu 5%, 10%, 20%).
Roztoky aminokyselín sú špeciálne výživové roztoky pre parenterálnu výživu detí, pre pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek, pre pacientov s rôznymi ochoreniami pečene a pre liečbu hepatálnej encefalopatie. Infúzne roztoky pozostávajúce z elektrolytov a aminokyselín, ktoré sú metabolickými analógmi alebo fyziologickými látkami na tvorbu bielkovín. Vyvážené obsahom esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven infant 10%.
Tukové emulzie - použitie tukových emulzií dodáva telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť stenu žily pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Zdroj energie, ktorý obsahuje ľahko využiteľnú lipidovú zložku (triglyceridy so stredným reťazcom) - ktorá dodáva telu esenciálne mastné kyseliny ako súčasť parenterálnej výživy - Lipofundin MCT LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Roztok glukózy - glukóza sa podieľa na rôznych metabolických procesoch v tele, 5%, 10%, 20%.
Kombinované prípravky - zahŕňajú kombinované zásobníky na parenterálne podanie: dvojzložkový roztok „dva v jednom“ (roztok AMK a roztok glukózy), trojzložkový „roztok tri v jednom“ (roztok AMK, roztok glukózy a tuková emulzia), tiež (roztok AMK, roztok glukózy, tuk emulzia so zahrnutím omega 3 mastných kyselín) - Oliklinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven periféria.

Ambulantná liečba drogami [9-13,17]:
Pri stupňoch PEM 1 - II sa tradičná diétna terapia vykonáva s postupnou zmenou stravovania s uvoľnením:
· Štádium adaptívnej, opatrnej a tolerantnej výživy;
· Stupeň opravnej (medziproduktovej) výživy;
Fázy optimálnej alebo vylepšenej výživy.
Počas obdobia stanovenia potravinovej tolerancie sa dieťa prispôsobí požadovanému objemu a vykoná sa korekcia metabolizmu voda-minerál a bielkovín. Počas obdobia nápravy sa vykonáva korekcia metabolizmu bielkovín, tukov a uhľohydrátov a počas obdobia zvýšenej výživy sa zvyšuje energetická záťaž.
Pri PEM sa počas počiatočných období liečby objem zmenšuje a zvyšuje sa frekvencia kŕmenia. Požadovaný denný objem potravy pre dieťa s podvýživou je 200 ml / kg alebo 1/5 jeho skutočnej telesnej hmotnosti. Objem tekutiny je obmedzený na 130 ml / kg denne a v prípade silného edému - až 100 ml / kg denne.
Pri PEM 1. stupňa trvá adaptačné obdobie zvyčajne 2–3 dni. Prvý deň sú predpísané 2/3 požadovaného denného množstva jedla. Počas obdobia objasňovania potravinovej znášanlivosti sa jeho objem postupne zvyšuje. Po dosiahnutí požadovaného denného množstva potravy je predpísaná posilnená výživa. V takom prípade sa množstvo bielkovín, tukov a sacharidov počíta z požadovanej telesnej hmotnosti (napríklad výpočet množstva tuku na priemernú telesnú hmotnosť medzi skutočnou a požadovanou).

Tabuľka 4 - Diétna liečba 1. stupňa PEM

počet kŕmeníobsah kalórií, kcal / kg / deňbielkoviny, g kg deňtuky, g kg deňsacharidy g kg deň
podľa veku
n = 5-6 (10)
výpočty podľa veku a primeranej hmotnosti

Príslušná telesná hmotnosť = pôrodná hmotnosť + súčet jej normálnych ziskov za celé obdobie života0-3 mesiace 1152.26.5trinásť4-6 mesiacov 1152.66.0trinásť7-12 mesiacov 1102.95.5trinásť

V prípade PEM stupňa II v prvý deň je predpísaná 1 / 2-2 / 3 požadovaného denného príjmu potravy. Chýbajúce množstvo potravy sa doplňuje požitím rehydratačných roztokov. Adaptačné obdobie končí, keď sa dosiahne požadované denné množstvo jedla.

Tabuľka 5 - Výpočet výživy pre stupeň PEM II počas adaptačného obdobia

doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňtuk g / kg / deňsacharidy g / kg / deň
2-5 dnín + 1, n + 2výpočty podľa veku a skutočnej telesnej hmotnosti

Pri normálnej tolerancii začína obdobie opravy, keď sa množstvo výživy postupne (do 5–7 dní) zvyšuje, zatiaľ čo sa výpočet výživných látok vykonáva pre požadovanú telesnú hmotnosť. Najskôr sa zvyšujú sacharidové a bielkovinové zložky stravy, potom tuky. To je možné vďaka zavedeniu doplnkových potravín: obilniny bez mliečnych výrobkov, mäso, zeleninové pyré.

Tabuľka 6 - Výpočet výživy pre stupeň PEM II počas obdobia opravy

doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňsacharidy g / kg / deňtuk g / kg / deň
1-4 týždnen + 1, n + 2,
potom
n = 5-6 (8)
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnostiskutočnou hmotnosťou
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnosti

V období zvýšenej výživy sa obsah bielkovín a sacharidov postupne zvyšuje, ich množstvo začína rátať s potrebnou hmotou, množstvom tuku - s priemernou hmotnosťou medzi skutočnou a požadovanou. Energetická a bielkovinová záťaž skutočnej telesnej hmotnosti zároveň prevyšuje záťaž zdravých detí. To je spojené s významným zvýšením spotreby energie u detí v období rekonvalescencie pomocou PEM.

Tabuľka 7- Výpočet výživy pre stupeň PEM II počas obdobia zvýšenej výživy

doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňtuk g / kg / deňsacharidy g / kg / deň
6-8 týždňovpodľa veku
n = 5-6 (7)
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnosti
130-1455.06.514-16

V budúcnosti sa stravovanie dieťaťa priblíži k normálnym parametrom rozšírením sortimentu výrobkov, zvýšením denného príjmu potravy a znížením počtu kŕmení. Obdobie zvýšenej výživy, počas ktorého dieťa dostáva vysokokalorické jedlo (130-145 kcal / kg / deň) v kombinácii s liekmi, ktoré zlepšujú trávenie a vstrebávanie potravy. Kŕmenie by sa malo postupne zvyšovať pod prísnou kontrolou stavu dieťaťa (pulz a frekvencia dýchania). S dobrou znášanlivosťou v štádiu zvýšenej výživy poskytujú vysoko kalorickú výživu (150 kcal / kg denne) so zvýšeným obsahom výživných látok, množstvo bielkovín však nepresahuje 5 g / kg denne, tuky - 6,5 g / kg denne, sacharidy - 14-16 g / kg denne. Priemerné trvanie fázy vylepšeného kŕmenia je 1,5–2 mesiace.
Na korekciu nedostatku mikroelementov charakteristického pre každú formu PEM sa používajú dávkové formy vitamínov a mikroelementov. To si vyžaduje mimoriadne vyvážený prístup. Napriek pomerne vysokému výskytu anémie v PEM sa doplnky železa nepoužívajú v počiatočných štádiách ošetrovateľstva. Korekcia sideropénie sa vykonáva až po stabilizácii stavu, pri absencii známok infekčného procesu, po obnovení základných funkcií gastrointestinálneho traktu, chuti do jedla a pretrvávajúceho prírastku hmotnosti, to znamená najskôr 2 týždne po začiatku liečby. V opačnom prípade môže táto terapia významne zvýšiť závažnosť stavu a zhoršiť prognózu v prípade infekcie..
Na odstránenie nedostatku mikroživín je potrebné zabezpečiť príjem železa v dávke 3 mg / kg denne, zinku 2 mg / kg denne, medi - 0,3 mg / kg denne, kyseliny listovej (prvý deň - 5 mg a potom - 1 mg / deň), po ktorých nasleduje vymenovanie multivitamínových prípravkov, berúc do úvahy individuálnu toleranciu.

Tabuľka 8 - Základné lieky:

názovTerapeutický rozsahPriebeh liečby
Zmes „Nutrilon Pepti Gastro“, „Alfare“, „Nutrilak Peptidi TCS“, zmesi pre predčasne narodené deti, zmesi pre deti staršie ako 1 rok „Nutrien Elemental“, „Nutrien Immun“ (UD - A)výpočet v závislosti od adaptačného obdobiaindividuálna korekcia, 2 - 3 mesiace

v závislosti na klinických prejavoch, pre CF - pre život (pozri protokol liečby CF)
dlhodobo, minimálne 6 mesiacov

dlhodobo, 3-6 mesiacov


trvanie kurzu 2-3 mesiace

trvanie 1 mesiac


trvanie 2 mesiace

trvanie 2 mesiace


trvanie 1 mesiacPankreatín (UD - B)1 000 U / kg lipázy za deň, s MV 6 000 - 10 000 U / kg / deň pre lipázuColekalciferol (UD - B)500 - 3 000 U / deň, 1 - 4 kvapky 1-krát denneSíran železitý (UD - A)4 mg / kg 3 r / d, orálneRetinoldenná potreba vitamínu A pre deti: do 1 roka - 1 650 IU (0,5 mg), od 1 roka do 6 rokov - 3 300 IU (1 mg), od 7 rokov a staršie - 5 000 IU (1,5 mg) ).Tokoferol (UD - A)pre deti staršie ako 10 rokov je denná dávka vitamínu 8-10 mg, pre deti do 3 rokov je denná dávka od 3 do 6 mg, do 10 rokov - nie viac ako 7 mg.Kyselina listová (UD - A)udržiavacia dávka pre novorodencov - 0,1 mg / deň; pre deti do 4 rokov - 0,3 mg / deň; pre deti staršie ako 4 roky a dospelých - 0,4 mg / deň. Pri nedostatku hypo- a vitamínov (v závislosti od závažnosti nedostatku vitamínov): umenie 12 rokov - až 5 mg / deň; deti - v menších dávkach v závislosti od vekuSíran zinočnatý (UD - B)
2-5 mg / deňPrípravky obsahujúce protihnačkové mikroorganizmy (Lactobacillus, Bifidobacterium, spóry Bacillus clausii) (UD - C)vo vekovom dávkovaní

Lekárske ošetrenie poskytované na lôžkovej úrovni [1,9–15, 18,19,20,23]:
v závislosti od príčiny vedúcej k PEM. S stupňom PEM II - III komplexná podpora výživy pomocou enterálnej a parenterálnej výživy.
Oprávneným typom enterálnej výživy pri ťažkých formách PEM je dlhodobé podávanie enterálnou sondou, ktoré spočíva v kontinuálnom pomalom príjme živín do gastrointestinálneho traktu (žalúdok, dvanástnik, jejunum - kvapkanie, optimálne - pomocou infúznej pumpy).

Tabuľka 9 - Výpočet výživy pre stupeň PEM III počas adaptačného obdobia

výpočty podľa veku a skutočnej telesnej hmotnosti
doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňtuk g / kg / deňsacharidy g / kg / deň
10-14 dní1 - 2 dni n = 10,
3 - 5 dní n = 7,
6-7 deň
viac ako 7 dní
n = 5-6
1201-2
doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňsacharidy g / kg / deňtuk g / kg / deň
2-4 týždnepodľa veku
n = 5-6 (8)
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnostiskutočnou hmotnosťou
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnosti

Vysoko kalorické doplnkové potraviny sa postupne zavádzajú do stravy dieťaťa, je možné zaviesť upravené fermentované mliečne zmesi.
Pri dobrej tolerancii predpísanej stravy v štádiu zvýšenej výživy sa obsah kalórií zvyšuje na 130-145 kcal / kg / deň pre požadovanú telesnú hmotnosť, so zvýšeným obsahom výživných látok, nie však viac: bielkoviny - 5 g / kg / deň, tuky - 6,5 g / kg / deň, sacharidy - 14-16 g / kg / deň. Priemerná doba trvania štádia zvýšenej výživy je 1,5 - 2 mesiace (pozri tabuľku 7)..

Tabuľka 11 - Ukazovatele primeranosti dietoterapie

nabrať váhu
optimálne, g kg deňpriemer, g kg deňnízka, g kg deň
> 105-10

INNTerapeutický rozsahPriebeh liečby
Oprava porušenia metabolizmu bielkovín:
1) Prítomnosť hypoproteinemického edému, obnovenie onkotického tlaku
Roztok albumínu 10%3-10 ml / kg / deň IV, kvapkajtekým sa nedosiahne účinok pod kontrolou proteinogramu, hemodynamických parametrov
2) Parenterálna výživa
Roztoky aminokyselín2-5 rokov - 15 ml / kg / deň, 6-14 rokov - 10 ml / kg / deň IV, kvapkanímaž do dosiahnutia účinku pod kontrolou vodnej rovnováhy a hladín elektrolytov v sére
Tukové emulzie0,5 - 2,0 g / kg / deň,
i / v, kvapkanie
kým sa nedosiahne účinok pod kontrolou plazmatickej koncentrácie triglyceridov
Korekcia metabolických procesov sa vykonáva na pozadí obnovenej hladiny bielkovín v krvi:
Orotát draselný10-20 mg / kg / deň ústami3-4 týždne
Levokarnitín> 12 rokov 2-3 g / deň
6-12 rokov - 75 mg / kg / deň, 2-6 rokov - 100 mg / kg / deň, do 2 rokov - 150 mg / kg / deň ústami
3-4 týždne
Korekcia porúch voda-elektrolyt: odporúča sa kombinovaná liečba (pomer roztokov je určený typom dehydratácie)
0,9% roztok chloridu sodného20 - 100 ml / kg / deň (v závislosti od veku a celkovej telesnej hmotnosti) IV, kvapkajteAž do dosiahnutia účinku pod kontrolou vodnej rovnováhy a hladín elektrolytov v sére.

Roztoky glukózy 5%, 10%rýchlosť podávania by nemala presiahnuť 0,75 g / kg / h i / v, kvapkaním4% roztok chloridu draselného, ​​7,5% zriedený 10% roztokom glukózy + inzulín v závislosti od objemu roztoku glukózydávka je určená nedostatkom draslíka v krvi, i.v., kvapkanímKorekcia nedostatku mikroživín: je možná kombinácia liekovKombinované prípravky vápnikapodľa vekového dávkovania3-4 týždneKombinované horčíkové prípravkyKorekcia hypovitaminózy: je možná kombinácia liekovPyridoxín (B1)0,02-0,05 g / deň i.m.7-10 dníTiamín (B6)12,5 mg / deň IMKyanokobalamín (B12)30 - 100 mcg / deň s / cKyselina askorbová 5%1–2 ml denne IMRetinoldeti staršie ako 7 rokov 5 000 ME vo vnútrido 2-3 týždňovRachitída: (pozri protokol o liečbe krivice)Anémia z nedostatku železa: (pozri protokol liečby IDA u detí)Korekcia zhoršeného trávenia:Mikrokapsulárne pankreatické enzýmy1 000 - 2 000 U / kg / deň, vo vnútri7-21 dníKorekcia dysbiotických porúch:Probiotiká obsahujúce bifidobaktérie, laktobacilypodľa vekového dávkovaniado 2-4 týždňov

Pre kompletnú parenterálnu výživu by dávka aminokyselín mala byť 2–2,5 g / kg, tuku - 2–4 g / kg, glukózy - 12–15 g / kg. V tomto prípade bude dodávka energie 80 - 110 kcal / kg. Na indikované dávky je potrebné prichádzať postupne, zvyšovať počet injekčných liekov v súlade s ich toleranciou, pri dodržaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi (viď algoritmus pre vypracovanie programov pre PP).
Približná denná potreba energie je od 2 týždňov do 1 roka - 110 - 120 kcal / kg.
Parenterálna výživa sa vykonáva hlavne intravenóznou cestou. Cez centrálne žily sa vykonáva v prípadoch, keď sa má PP vykonávať dlhšie ako 1 týždeň a keď sú periférne žily slabo vyjadrené. Využitie centrálnej žilovej dráhy sa osobitne ukazuje u pacientov, ktorí potrebujú spolu s PP ďalšie opatrenia intenzívnej starostlivosti. Aby sa vylúčila flebitída a tromboflebitída, koncentrované roztoky glukózy (> 5%) sa nalievajú iba cez centrálne žily. Ak PN trvá nie viac ako 1 týždeň, periférne žily sa exprimujú a použijú sa izotonické roztoky, uprednostňuje sa periférna cesta infúzie liečiva. Dôležitým faktorom pri asimilácii dusíkatokalorických zdrojov PP je súčasné použitie (prostredníctvom dvoch paralelných kvapkadiel) zmesí aminokyselín a tukových emulzií (alebo roztokov glukózy). Inak sa aminokyseliny môžu konzumovať aj na energetické účely. Nemiešajte mastné emulzie s roztokmi elektrolytov a liekmi (kvôli riziku zlepenia mastných častíc). Vzhľadom na výskyt nežiaducich reakcií v dôsledku transfúzie mastných emulzií (zimnica, horúčka, bolesti na hrudníku, bolesti krížov, nevoľnosť, vracanie atď.) Je potrebné zákrok vykonať počas dňa za prítomnosti zdravotníckeho personálu. V niektorých prípadoch s individuálnou neznášanlivosťou lieku začína jeho infúzia pod záštitou intramuskulárneho podania antihistaminika (suprastin, difenhydramín). Do 5 je možné pridať elektrolyt, zložky stopových prvkov a kyselinu askorbovú; desať; 20% roztoky glukózy. Vitamíny skupiny B sa podávajú oddelene, intramuskulárne.

Parenterálna výživa cez centrálne žily sa vykonáva po predbežnej katetrizácii jednej z žíl veľkého kalibru, častejšie krčnej.

Všetky lieky sa majú podávať minimálnou rýchlosťou (do 22 - 24 hodín), čo zaisťuje maximálnu absorpciu podávaných látok a významne znižuje možnosť komplikácií. Proteínové prípravky je možné zmiešať s koncentrovanými roztokmi glukózy, elektrolytov, vitamínov, mikroelementov. Miešanie týchto látok v jednej nádrži s tukovými emulziami nie je povolené.

Celkový objem kvapalinyObjem roztoku aminokyseliny
40-60 ml / kg0,6 g / kg
65-80 ml / kg1,0 g / kg
85-100 ml / kg1,5 g / kg
105 - 120 ml / kg2,0 g / kg
125 - 150 ml / kg2,0 - 2,5 g / kg

Stanovenie objemu tukovej emulzie.
Na začiatku aplikácie je jeho dávka 0,5 g / kg, potom stúpne na 2,0 g / kg.

Stanovenie objemu roztoku glukózy.
Denná dávka glukózy (s výnimkou novorodencov) by nemala presiahnuť 6-7 g / kg, ale aby sa zabezpečila dostatočná účinnosť uhľohydrátu, jej dávka by nemala byť nižšia ako 2 - 3 g / kg denne. Rýchlosť využitia glukózy v normálnom stave je 3 g / kg / h a v prípade patológie sa môže znížiť na 1,8-2 g / kg / h. Tieto hodnoty určujú rýchlosť podávania glukózy - nie viac ako 0,5 g / kg / h. Na zvýšenie využitia glukózy je indikované použitie inzulínu v dávke 1 U na 4 - 5 gramov sušiny glukózy v prípadoch, keď hladina cukru v krvi stúpne na 10 mmol / l.
Prvý deň PN je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý - 15%, od tretieho dňa - 20% roztok (pod kontrolou glukózy v krvi).
Kontrola a prípadne korekcia vzťahu medzi plastovými a energetickými podkladmi. V prípade nedostatočného prísunu energie v množstve 1 g aminokyselín je potrebné zvýšiť dávku glukózy a / alebo tuku alebo znížiť dávku aminokyselín..
Distribuujte získané objemy liekov na infúziu na základe skutočnosti, že tuková emulzia sa nemieša s inými liekmi a vstrekuje sa buď neustále počas celého dňa cez tričko, alebo ako súčasť všeobecného infúzneho programu v dvoch alebo troch dávkach rýchlosťou nepresahujúcou 5 - 7 ml / hodinu. Roztoky aminokyselín sa zmiešajú s roztokmi glukózy a elektrolytov. Rýchlosť ich podávania sa počíta tak, aby celková doba infúzie bola 24 hodín denne..
Pri vykonávaní čiastočného PP sa výpočet vykonáva podľa vyššie uvedeného algoritmu, ale s prihliadnutím na množstvo potravy, jej energetickú hodnotu a obsah bielkovín v mlieku.

Liečba drogou poskytovaná v štádiu urgentnej pohotovosti [17,18,20,24,25]: v závislosti od príčiny vedúcej k PEM.
· Korekcia hypoglykémie;

Tabuľka 14 - Prevencia / liečba hypoglykémie pri bielkovinovo-energetickej podvýžive

Stav dieťaťaPrvá etapa liečbyNásledná liečba
Ak vedomie nie je narušené, ale hladina glukózy v sére je nižšia ako 3 mmol / lZobrazuje sa bolusová injekcia 50 ml 10% roztoku glukózy alebo sacharózy (1 lyžička cukru na 3,5 lyžice vody) cez ústa alebo nazogastrickú sondu.Potom sa tieto deti kŕmia často - každých 30 minút počas 2 hodín v množstve 25% objemu bežného jednorazového kŕmenia, po ktorom nasleduje prechod na kŕmenie každé 2 hodiny bez nočnej prestávky
Ak je dieťa v bezvedomí, malátne alebo má hypoglykemické záchvatyJe potrebné intravenózne podať 10% roztok glukózy rýchlosťou 5 ml / kg.Potom sa glykémia upraví zavedením roztoku glukózy (50 ml 10% roztoku) alebo sacharózy nasogastrickou sondou a prechodom na časté kŕmenie každých 30 minút počas 2 hodín a potom každé 2 hodiny bez nočnej prestávky.

Všetkým deťom so zníženou hladinou glukózy v sére sa podáva antibakteriálna liečba širokospektrálnymi liekmi..
· Korekcia hyper / hypotermie;

Tabuľka 15 - Prevencia / liečba hypotermie pri bielkovinovo-energetickej podvýžive (Koletsko B., 2009)

Ak je rektálna teplota dieťaťa pod 35,5 ° C, je potrebné:
Oblečte ho do teplého oblečenia a čiapky
Zabaľte sa teplou prikrývkou
Umiestnite na vyhrievané lôžko alebo pod zdroj sálavého tepla
Naliehavo kŕmiť
Predpíšte širokospektrálne antibiotikum
Pravidelne sledujte glykémiu v sére

rehydratačná terapiakŕmeniemonitorovanie stavu
prvé 2 hodinynasledujúce
4-10 hodín
po 10 hodinách rehydratačnej terapienajprv
2 hodiny
nasledujúce
12 hodín
ak sa vyskytnú príznaky dehydratácie alebo vodnatej hnačky, rehydratačná terapia sa vykonáva ústami alebo nazogastrickou sondou s roztokom na rehydratáciu detí s PEM (ReSoMal) rýchlosťou 5 ml / kg každých 30 minút po dobu 2 hodín;
vstreknite ten istý roztok v dávke 5-10 ml / kg za hodinu, nahradenie rehydratačného roztoku kŕmením umelým mliekom alebo materským mliekom o 4, 6, 8 a 10 hodín
každé 2 hodiny bez nočnej prestávkykaždý
30 minút
každú hodinu

- tep srdca,
- rýchlosť dýchania,
- frekvencia a objem močenia,
- frekvencia stolice,
- frekvencia zvracania

Korekcia rovnováhy elektrolytov:
Je potrebné zabezpečiť pravidelný príjem základných minerálov v tele dieťaťa v dostatočnom množstve. Odporúča sa používať draslík v dávke 3-4 mmol / kg denne, horčík - v dávke 0,4-0,6 mmol / kg denne. Jedlo pre deti s PEM by sa malo pripravovať bez soli; na rehydratáciu sa používa iba roztok ReSoMal. Na nápravu porúch elektrolytov sa používa špeciálny elektrolyticko-minerálny roztok obsahujúci (v 2,5 litroch) 224 g chloridu draselného, ​​81 g citrátu draselného, ​​76 g chloridu horečnatého, 8,2 g octanu zinočnatého, 1,4 g síranu meďnatého, 0,028 g seleničnan sodný, 0,012 g jodidu draselného, ​​v množstve 20 ml tohto roztoku na 1 liter potravy.

Ďalšie liečby: v závislosti od patológie vedúcej k PEM.

Chirurgická liečba: pri patológiách vyžadujúcich chirurgickú korekciu (vrodená vývojová chyba gastrointestinálneho traktu, vrodená choroba srdca)..

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Adekvátne zvýšenie hmotnosti - ukazovatele rastu;
· Odstránenie príčiny PEM;
Priaznivá prognóza základnej choroby vedúcej k PEM.

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe
Ľudský albumín
Kyselina askorbová
Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum)
Dextróza
Síran železitý
Tukové emulzie na parenterálnu výživu
Chlorid draselný
Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)
Komplex aminokyselín pre parenterálnu výživu
Laktobaktérie (Lactobacteries)
Levokarnitín
Chlorid sodný
Kyselina orotová
Pankreatín (pankreatín)
Pyridoxín (pyridoxín)
Retinol (retinol)
Enterálny vzorec
Spóry Bacillus clausii, ktoré sú multirezistentné voči rôznym chemoterapeutickým liekom a antibiotikám
Tiamín
Tokoferol
Kyselina listová
Kyanokobalamín (kyanokobalamín)
Síran zinočnatý
Skupiny liekov podľa ATC používaných pri liečbe
(A10A) Inzulíny a ich analógy
(A12A) Doplnky vápnika
(A12CC) Prípravky horčíka

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie: (plánovaná, urgentná) [5,11]:

Indikácie pre urgentnú a plánovanú hospitalizáciu:
· Život ohrozujúce stavy spôsobené stupňom PEM II-III;

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Objasnenie etiológie stupňa PEM II-III (primárny alebo sekundárny);
· Liečba stupňa PEM II-III, ktorá je ambulantne nemožná (náprava porušenia rovnováhy vody a elektrolytov, liečba infekcií, parenterálna výživa, zlyhanie viacerých orgánov);
Hospitalizácia v špecializovanej nemocnici pre kognitívne poruchy.

Prevencia

Preventívne opatrenia [7,11,16,17,19,24]:
· Optimálna starostlivosť;
· Pravidelné lekárske prehliadky;
· Výživa, dostatočná frekvencia a objem, primeraná kalorickému obsahu a obsahu základných živín;
· Korekcia na vitamíny a minerály;

Ďalší manažment (po hospitalizácii):
· Rozšírenie stravy;
· Zabezpečenie zvýšenia telesnej hmotnosti a výšky;
· Senzorická stimulácia a emočná podpora;
· Ďalšia rehabilitácia;

Informácie

Zdroje a literatúra

  1. Zápisnica zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
    1. Zoznam použitej literatúry: 1. Parenterálna a enterálna výživa: národné pokyny / editoval M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198s. 2. Pokyny pre klinickú výživu. Ed. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuk Yu.A. SPb, 2010.428 s. 3. Národný program optimalizácie výživy detí prvého roka života v Ruskej federácii. Ed. Baranova A.A., Tutelyana V.A.M., 2010,68 s. 4. Klinická dietetika detstva. Príručka pre lekárov. Ed. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. M.: Medicine, 2008. 606 s. 5. Uglitskikh AK Komplexné hodnotenie výživového stavu u detí v nemocnici // Anesthesiol. a reanimatol. 2005. č. 2, s. 52-57. 6. Сalder P. C. ω-3 mastné kyseliny, význam pre zápal a imunitu pre pooperačných a kriticky chorých pacientov // Lipidy. 2004; 39: 1147-1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutika detských chorôb. Petrohrad, „Foliant“, 2000. - S. 827-923. 8. Národný program pre optimalizáciu výživy detí prvého roku života v Ruskej federácii, Moskva, 2008. 9. Výživa zdravého a chorého dieťaťa. / Sprievodca pre lekárov. Upravil V.A. Tutelyan, I.Ya. Kon, B.S. Kaganov M., 2007. - S 51-52, 60-62. 10. Detská gastroenterológia: príručka pre lekárov / editoval NP Shabalov. 2. vydanie, Revidované - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18. vydanie, 2007, kapitola 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS, Colomb V. a kol. Jednoduché skóre pediatrického výživového rizika na identifikáciu detí s rizikom podvýživy // AJCN. 2000. V. 72. S. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. a kol. Podvýživa, dlhodobé zdravie a vplyv obnovy výživy // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, s. 95-108. 14. Praktické zručnosti pediatra / Príručka pre lekárov. Upravil I.N.Usov et al., Mn.: Vysh.shk., 1990. - P 28-39 15. Pediatria: národné vedenie / editor A. Baranov. - M., 2009.-165-167s. 16. Collins S, Dent N, Binns P a kol., Manažment závažnej akútnej podvýživy u detí. www.thelancet.com 2010 17. Chronické poruchy stravovania u malých detí / Upravené R. A. Avdeevom, N. L. - Krasnojarsk: Vydavateľstvo KrasGMA, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia a kol. Pokyny ESPEN / ESPGHAN o pediatrickej parenterálnej výžive. J Pediatr Gastroenterol Nutr, zv. 41, Suppl. 2. novembra 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Pracovná skupina pre vypracovanie pokynov pre parenterálnu výživu Nemeckej asociácie pre výživovú medicínu. Voda, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky - Pokyny pre parenterálnu výživu, kapitola 7. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Pracovná skupina pre vypracovanie pokynov pre parenterálnu výživu Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu. Neonatológia / pediatria - Pokyny pre parenterálnu výživu, kapitola 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7:21 Základy klinickej výživy: Prednáškové materiály pre kurzy Európskej asociácie pre parenterálnu a enterálnu výživu: Per. z angličtiny / Ch. vyd. L. Sobotka. - 2. vyd. - Petrozavodsk: IntelTek, 2003. - 416 s. 22. Popova TS, Shestopalov AE a kol. Podpora výživy pre kriticky chorých pacientov. -M.: OOO „Vydavateľstvo„ M-Vesti “, 2002. - 320 s. 23. Parenterálna výživa novorodencov: klinický sprievodca pod redakciou NN Volodin - Moskva, 2015, s. 27 24. KTO. ťažká podvýživa: príručka pre lekárov a ďalších vyšších zdravotníckych pracovníkov Ženeva: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum a kol. Pokyny pre stacionárne liečenie ťažko podvyživených detí. Ženeva: WHO 2003

Informácie

Vývojári:
1) Nazarova A.Z. - kandidát lekárskych vied, vedúci klinicko-diagnostického oddelenia Vedeckého centra pre pediatriu a detskú chirurgiu.
2) M. N. Šaripová - doktor lekárskych vied, zástupca riaditeľa pre vedeckú prácu Vedeckého centra pediatrie a detskej chirurgie.
3) Adamová G.S. - kandidát lekárskych vied, doktor Katedry komplexnej somatiky Vedeckého centra pediatrie a detskej chirurgie.
4) Litvínova L.R. - klinický farmakológ „Národného vedeckého centra pre srdcovú chirurgiu“ JSC.

Žiadny konflikt záujmov.

Recenzent:
1) Habizhanov B.Kh. - doktor lekárskych vied, profesor katedry stáže a pobytu v pediatrii č. 2 KazNMU pomenovaný po S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - doktor lekárskych vied, profesor katedry stáže v pediatrii a detskej chirurgii, Štátna lekárska univerzita v Semey.

Podmienky revízie protokolu: revízia protokolu 3 roky po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia platnosti alebo za prítomnosti nových metód s určitou úrovňou dôkazov.

Ďalší Klasifikácia Pankreatitídy