Celý obsah iLive je kontrolovaný lekárskymi odborníkmi, aby sa zabezpečilo, že je čo najpresnejší a najaktuálnejší.

Máme prísne pokyny pre výber informačných zdrojov a odkazujeme iba na renomované webové stránky, akademické výskumné inštitúcie a, pokiaľ je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú interaktívnymi odkazmi na tieto štúdie.

Ak sa domnievate, že niektorý z našich obsahov je nepresný, zastaraný alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte kombináciu klávesov Ctrl + Enter..

Proteínovo-energetická podvýživa alebo bielkovinovo-kalorická podvýživa je energetický deficit v dôsledku chronického nedostatku všetkých makroživín. Spravidla obsahuje nedostatky a veľa mikroživín. Nedostatok bielkovinovej energie môže byť náhly a úplný (hladovka) alebo postupný. Závažnosť sa pohybuje od subklinických prejavov po zjavnú kachexiu (s edémami, vypadávaním vlasov a atrofiou kože) a dochádza k multiorgánovému a multisystémovému zlyhaniu. Na diagnostiku sa bežne používajú laboratórne testy vrátane sérového albumínu. Liečba zahŕňa nápravu nedostatkov tekutín a elektrolytov intravenóznymi tekutinami, po ktorých nasleduje, pokiaľ je to možné, postupné doplňovanie výživných látok ústami..

V rozvinutom svete je bielkovinová energetická podvýživa stav, ktorý je častý u (aj keď často nevedomých) ošetrovateľských domovov a pacientov s poruchami, ktoré znižujú chuť do jedla alebo zhoršujú trávenie, vstrebávanie a metabolizmus živín. V rozvojových krajinách je bielkovinová energetická podvýživa bežná u detí, ktoré nekonzumujú dostatok kalórií alebo bielkovín.

Kód ICD-10

Klasifikácia a príčiny podvýživy proteínovej energie

Proteínová energetická podvýživa je mierna, stredná alebo ťažká. Fáza je stanovená stanovením rozdielu v percentách skutočnej a vypočítanej (ideálnej) hmotnosti pacienta zodpovedajúcej jeho výške pomocou medzinárodných štandardov (norma, 90 - 110%; mierna podvýživa bielkovín a energie, 85 - 90%; stredná, 75 - 85%; ťažká), menej ako 75%).

Nedostatok bielkovinovej energie môže byť primárny alebo sekundárny. Primárna podvýživa s bielkovinovou energiou je spôsobená nedostatočným príjmom živín a sekundárna podvýživa s bielkovinovou energiou je výsledkom rôznych porúch alebo liekov, ktoré narúšajú použitie výživných látok..

Príznaky bielkovinovo-energetickej podvýživy

Príznaky miernej podvýživy s bielkovinovou energiou môžu byť všeobecné (systémové) alebo postihovať určité orgány a systémy. Častá je apatia a podráždenosť. Pacient je oslabený, výkonnosť je znížená. Kognitívne schopnosti sú narušené a niekedy aj vedomie. Vzniká dočasný nedostatok laktózy a achlórhydria. Hnačky sú časté a zhoršujú ich nedostatok črevných disacharidáz, najmä laktázy. Gonadálne tkanivá sú atrofické. PEM môže spôsobiť amenoreu u žien a stratu libida u mužov a žien.

Strata tukov a svalov je bežná vo všetkých formách PEM. U dospelých dobrovoľníkov, ktorí sa postili 30 - 40 dní, bol evidentný úbytok hmotnosti (25% pôvodnej hmotnosti). Ak je pôst intenzívnejší, chudnutie môže dosiahnuť 50% u dospelých a možno viac u detí..

Kachexia pre dospelých je najvýraznejšia v oblastiach, kde sú zvyčajne prítomné viditeľné tukové usadeniny. Svaly sa zmenšujú a kosti zreteľne vyčnievajú. Koža sa stáva tenkou, suchou, nepružnou, bledou a studenou. Vlasy sú suché a ľahko vypadávajú, stávajú sa tenšie. Oslabené hojenie rán. U starších pacientov sa zvyšuje riziko zlomenín bedrového kĺbu, preležanín, trofických vredov.

Pri akútnej alebo chronickej ťažkej podvýžive na bielkoviny a energiu sa zmenšuje veľkosť srdca a srdcový výdaj; pulz sa spomaľuje, krvný tlak klesá. Intenzita dýchania a kapacita pľúc sa znižujú. Telesná teplota klesá, niekedy vedie k smrti. Môžu sa vyvinúť edémy, anémia, žltačka a petechie. Môže sa vyskytnúť zlyhanie pečene, obličiek alebo srdca.

Bunková imunita je oslabená a zvyšuje sa náchylnosť k infekciám. Pre všetky formy bielkovinovo-energetickej podvýživy sú charakteristické bakteriálne infekcie (napr. Zápal pľúc, gastroenteritída, zápal stredného ucha, infekcie urogenitálneho traktu, sepsa). Infekcie aktivujú produkciu cytokínov, ktoré zhoršujú anorexiu, čo vedie k ešte väčšej strate svalovej hmoty a výraznému zníženiu hladín sérového albumínu.

U kojencov spôsobuje šialenstvo hlad, chudnutie, spomalený rast, stratu podkožného tuku a svalovej hmoty. Vyčnievajú rebrá a kosti tváre. Voľná, tenká, „voľná“ pokožka visí v záhyboch.

Kwashiorkor je charakterizovaný periférnym edémom. Brucho vyčnieva, ale žiadny ascit. Koža je suchá, tenká a zvrásnená; stane sa hyperpigmentovaným, praskne a potom sa rozvinie jeho hypopigmentácia, drobivosť a atrofia. Pokožka rôznych oblastí tela môže byť ovplyvnená v rôznom čase. Vlasy sú tenké, hnedé alebo sivé. Vlasy na hlave ľahko vypadávajú a nakoniec sú riedke, ale vlasy na mihalniciach môžu dokonca nadmerne rásť. Striedanie podvýživy a primeranej výživy vedie k tomu, že vlasy vyzerajú ako „pruhovaná vlajka“. Choré deti môžu byť letargické, ale podráždené, ak sú rozprúdené..

Úplné hladovanie je fatálne, ak trvá viac ako 8 - 12 týždňov. Príznaky charakteristické pre podvýživu s bielkovinovou energiou teda nemajú čas na vývoj..

Primárna bielkovinová energetická podvýživa

Na celom svete sa primárna bielkovinová energetická podvýživa vyskytuje hlavne u detí a starších ľudí, teda u tých, ktorí majú obmedzený prístup k jedlu, hoci depresia je najčastejšou príčinou v starobe. Môže to byť tiež dôsledok pôstu, lekárskeho pôstu alebo anorexie. Príčinou môže byť aj zlé (zneužívanie) zaobchádzanie s deťmi alebo staršími ľuďmi..

U detí má chronická primárna podvýživa s bielkovinovou energiou tri formy: marazmus, kwashiorkor a formu, ktorá má charakteristické znaky oboch (marasmický kwashiorkor). Forma bielkovinovo-energetickej podvýživy závisí od pomeru nebielkovinových a bielkovinových zdrojov energie v strave. Pôst je akútna ťažká forma podvýživy primárnych bielkovín a energie.

Šialenstvo (tiež sa nazýva suchá bielkovinová energetická podvýživa) spôsobuje chudnutie a vyčerpanie zásob svalov a tukov. V rozvojových krajinách je marazmus najbežnejšou formou bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí..

Kwashiorkor (tiež nazývaný mokrá, nafúknutá alebo edematózna forma) je spájaný s predčasným odstavením staršieho dieťaťa, ktoré zvyčajne nastane, keď sa narodí mladšie dieťa, čím „tlačí“ staršie dieťa od prsníka. Deti s kwashiorkorom sú teda zvyčajne staršie ako deti s marazmom. Kwashiorkor môže byť tiež dôsledkom akútneho ochorenia, často gastroenteritídy alebo inej infekcie (pravdepodobne sekundárnej v dôsledku tvorby cytokínov) u detí, ktoré už majú nedostatok bielkovín a energie. Strava, ktorá má viac bielkovín ako energie, môže pravdepodobne spôsobiť kwashiorkor ako šialenstvo. Menej často ako marazmus sa kwashiorkor zvykne obmedzovať na určité oblasti sveta, ako je vidiecka Afrika, Karibik a Tichomorské ostrovy. V týchto oblastiach sú základné potraviny (napr. Maniok, sladké zemiaky, zelené banány) chudobné na bielkoviny a bohaté na sacharidy. Pri použití kwashiorkor sa zvyšuje permeabilita bunkových membrán, čo spôsobuje extravazáciu extravaskulárnej tekutiny a bielkovín, čo vedie k periférnemu edému..

Marasmický kwashiorkor sa vyznačuje kombinovanou charakteristikou marazmu a kwashiorkor. Postihnuté deti sú opuchnuté a majú viac telesného tuku ako pri marazme.

Pôst je úplný nedostatok živín. Niekedy je pôst dobrovoľný (napríklad počas náboženského pôstu alebo pri mentálnej anorexii), ale zvyčajne je to spôsobené vonkajšími faktormi (napríklad prírodnými okolnosťami, pobytom v púšti)..

Sekundárna bielkovinová energetická podvýživa

Tento typ je zvyčajne výsledkom porúch ovplyvňujúcich gastrointestinálne funkcie, kachektických porúch a stavov, ktoré zvyšujú metabolické nároky (napr. Infekcie, hypertyreóza, Addisonova choroba, feochromocytóm, iné endokrinné poruchy, popáleniny, úrazy, chirurgické zákroky). Pri kachektických poruchách (napr. AIDS, rakovina) a zlyhaní obličiek vedú katabolické procesy k tvorbe prebytočných cytokínov, čo vedie k podvýžive. Konečné štádium zlyhania srdca môže spôsobiť srdcovú kachexiu, závažnú formu podvýživy s obzvlášť vysokou úmrtnosťou. Kachektické poruchy môžu znížiť chuť do jedla alebo zhoršiť metabolizmus živín. Poruchy, ktoré ovplyvňujú gastrointestinálne funkcie, môžu interferovať s trávením (napr. Nedostatočnosť pankreasu), absorpciou (napr. Enteritída, enteropatie) alebo lymfatickým transportom živín (napr. Retroperitoneálna fibróza, Milroyova choroba)..

Počiatočná metabolická odpoveď je zníženie rýchlosti metabolizmu. Telo na dodanie energie najskôr „rozloží“ tukové tkanivo. Potom sa však začnú rozkladať aj vnútorné orgány a svaly, ktorých hmotnosť klesá. Pečeň a črevá najviac „chudnú“ na váhe, srdce a obličky zaujímajú medzipolohu a nervový systém chudne najmenej..

Diagnóza bielkovinovo-energetickej podvýživy

Diagnóza je založená na anamnéze, keď sa stanoví zjavne nedostatočný príjem potravy. Musí sa zistiť príčina nedostatočnej výživy, najmä u detí. U detí a dospievajúcich si uvedomte potenciál zneužívania a mentálnej anorexie.

Nálezy z fyzického vyšetrenia môžu väčšinou diagnózu potvrdiť. Na zistenie príčiny sekundárnej podvýživy s bielkovinovou energiou sú potrebné laboratórne testy. Meranie plazmatického albumínu, celkových lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov a reakcia na kožné antigény pomáhajú určiť závažnosť podvýživy s proteínovou energiou alebo potvrdiť diagnózu v hraničných podmienkach. Meranie hladiny C-reaktívneho proteínu alebo rozpustného receptora interleukínu-2 môže pomôcť zistiť príčinu podvýživy, ak nie je jasná, a potvrdiť porušenie produkcie cytokínov. Mnoho ďalších indikátorov sa môže líšiť od normálnych hodnôt: napríklad je charakteristická znížená hladina hormónov, vitamínov, lipidov, cholesterolu, prealbumínu, inzulínu podobného rastového faktora-1, fibronektínu a proteínu viažuceho retinol. Hladiny kreatinínu a metyl-histidínu v moči sa môžu použiť ako miera straty svalovej hmoty. Keď sa katabolizmus bielkovín spomalí, znížia sa aj hladiny močoviny v moči. Tieto údaje sa zriedka berú do úvahy pri výbere taktiky liečby..

Ďalšie laboratórne testy môžu tiež identifikovať súvisiace abnormality, ktoré si vyžadujú liečbu. Mali by sa stanoviť sérové ​​hladiny elektrolytov, močovina a kreatinín, BUN, glukóza, pravdepodobne Ca, Mg, fosfát a Na. Hladiny glukózy a elektrolytov v krvi (najmä K, Ca, Mg, fosfáty, niekedy Na) sú zvyčajne nízke. Indikátory močoviny a kreatinínu, BUN vo väčšine prípadov zostávajú na nízkych hodnotách až do rozvoja zlyhania obličiek. Detekcia metabolickej acidózy je možná. Vykoná sa všeobecný krvný test; Spravidla je prítomná normocytová anémia (hlavne kvôli nedostatku bielkovín) alebo mikrocytárna anémia (kvôli súčasnému nedostatku železa).

Indikátory používané na hodnotenie závažnosti podvýživy bielkovinovou energiou

Nedostatok bielkovinovej energie

Proteínovo-energetická podvýživa (PEW) je nedostatok kalórií v dennej strave, ktorá vedie k fyziologickým a neurologickým zmenám v tele dieťaťa alebo dospelého. PEM je dôsledok všeobecnej podvýživy, hlavne u detí a až potom u dospelých. Energiu dodávajú telu predovšetkým sacharidy, až potom bielkoviny. A ak je nedostatok bielkovín možný pri nedostatku iba bielkovín v strave a dostatočnom množstve sacharidov, potom nedostatok bielkovín a energie znamená, že dlhodobo neprijímate skutočne potrebné množstvo kalórií za deň..

Ochorenie sa často vyvíja v dôsledku iného ochorenia, pri ktorom je narušený proces asimilácie životne dôležitých živín alebo proces spracovania týchto látok na energiu (napríklad zhoršená absorpcia glukózy a iných látok).

Druhy nedostatku bielkovín a energie

Nedostatok bielkovinovej energie je primárny a sekundárny. Sekundárne sú bežné v populáciách s rakovinou, chronickým zlyhaním obličiek, AIDS, zápalovými ochoreniami čriev a inými chorobami, ktoré zhoršujú schopnosť tela využívať živiny na uspokojenie svojich denných energetických potrieb. PEM môže byť výsledkom systematickej existencie polohladovania a vyvíja sa postupne, počnúc prvými rokmi. Je tiež možné, že náhly nástup choroby je spôsobený stresom, ťažkou chorobou a inými dôvodmi..

Jedna z foriem nedostatku bielkovín a energie sa nazýva kwashiorkor. Tento stav sa vyskytuje u detí mladších ako 12 mesiacov po ukončení dojčenia alebo v dôsledku podvýživy. Jeho hlavnými príznakmi sú edém, suchá a šupinatá pokožka a zmena farby vlasov..

Ďalšou formou nedostatku bielkovín je marazmus. Šialenstvo znamená nedostatok bielkovín a vyznačuje sa spomalením rastu, duševným vývojom, úbytkom svalov. Štandardné obdobie nástupu ochorenia je od 6 mesiacov do roka. Najčastejšie sa objavuje u detí zbavených dojčenia, u pacientov s chronickými žalúdočnými a črevnými ochoreniami. Silná hnačka je rizikovým faktorom pre marazmus, pretože sa v priebehu procesu stráca draslík, tekutiny, elektrolyty a bielkoviny.

Podľa stupňa vývoja môže byť bielkovinová energetická podvýživa mierna, stredná (stredná) a závažná.

Príčiny a príznaky bielkovinovo-energetickej podvýživy

Príznaky PEM sa prejavujú v rôznej miere a môžu tak či onak ovplyvňovať funkciu ktoréhokoľvek orgánu. Závažnosť symptómov závisí od stavu pacienta pred objavením sa nedostatku výživy a od rýchlosti, akou nedostatok výživy rastie..

Hlavné príčiny podvýživy s bielkovinovou energiou sú tieto:

  • podvýživa matky počas tehotenstva;
  • nedostatok dojčenia v prvom roku života so zlou stravou;
  • vrodené choroby, poruchy enzýmových procesov;
  • neznášanlivosť laktózy;
  • závažné kožné lézie (napr. popáleniny);
  • sepsa.
  • porušenie srdcového rytmu;
  • spomalenie rastu;
  • abnormálna tenkosť;
  • prudký pokles hmotnosti (strata hmotnosti 20% alebo viac);
  • pokles svalovej hmoty;
  • anémia;
  • nízka telesná teplota;
  • vyčerpanosť;
  • zväčšená pečeň;
  • edém (najmä pri kwashiorkore);
  • nízky krvný tlak;
  • pokrčená a suchá pokožka;
  • ascites;
  • nedostatok pigmentácie vlasov;
  • hnačka;
  • mentálna retardácia;
  • oneskorené fyziologické reflexy u novorodencov (nezdvíha hlavu, neobracia sa, neje dobre, odmieta bradavky, plače);
  • zvracanie;
  • pomalý srdcový rytmus.

Hlboká fyzická slabosť sprevádza vážne formy stravovacieho šialenstva. Pretože telo si dodáva energiu pomocou vlastných tkanív, deti s nedostatkom bielkovín a energie majú malú svalovú silu, veľa chudnú, kosti sa vydúvajú najmä v oblasti chrbta a nad ušami. Pretože je oslabený aj imunitný systém, trpia ľudia rôznymi infekciami..

Absencia edému v PEM znamená, že chudnutie je postupné a naznačuje miernu až strednú podvýživu.

Ťažkosti s prežúvaním, prehĺtaním a trávením potravy, bolesť, nevoľnosť a nechutenstvo sú jednými z najčastejších dôvodov, prečo mnoho pacientov v nemocnici nekonzumuje dostatok živín. Stratu živín možno urýchliť krvácaním, hnačkami, abnormálne vysokou hladinou cukru v krvi (glukozúria), ochorením obličiek a ďalšími faktormi..

Pri akýchkoľvek infekciách, predchádzajúcich operáciách, liečbe zhubných nádorov je potrebné zvýšiť kvalitu potravín, zvýšiť ich obsah kalórií.

Liečba podvýživy s bielkovinovou energiou. Prevencia nedostatku výživy

Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy je zameraná predovšetkým na zabezpečenie vhodného príjmu kalórií, obnovenie normy minimálnej hmotnosti podľa veku a liečbu sprievodných ochorení.

Prvá etapa liečby spočíva v náprave nerovnováhy vody a elektrolytov, liečbe infekcií antibiotikami, ktoré neovplyvňujú syntézu bielkovín.

Druhá etapa spočíva v doplnení nedostatku základných živín. Je potrebné obnoviť deficit pomaly, vzhľadom na stupeň oslabenia tráviaceho traktu pacienta. Na rýchle zotavenie sa pacientom podáva fyzioterapia.

Väčšina detí s PEM môže stratiť asi 40% svojej hmotnosti bez výraznejších vedľajších účinkov, ale strata viac ako 40% ich hmotnosti je smrteľná. Prognóza prežitia je horšia u pacientov s hnačkami, žltačkou a nízkou hladinou sodíka v krvi. Určitá časť pacientov sa úplne uzdraví, zatiaľ čo iní môžu mať celoživotné poruchy: neschopnosť správne absorbovať živiny, mentálna retardácia. Pre priaznivú alebo nepriaznivú prognózu je veľmi dôležitý vek dieťaťa, v ktorom začalo trpieť podvýživou (čím neskôr, tým lepšie).

Strava pacientov by mala obsahovať vitamíny, stopové prvky (najmä zinok), bielkoviny, nasýtené kyseliny, vlákninu.

Predchádzanie nedostatkom výživy

Dojčenie dieťaťa najmenej šesť mesiacov od narodenia sa považuje za najlepší spôsob prevencie podvýživy v ranom detstve. Predtým, ako dáte dieťaťu vegánsku alebo vegetariánsku stravu, mali by ste sa poradiť s lekárom a zistiť alternatívne zdroje bielkovín a iných živín..

U dospelých spočíva prevencia podvýživy v dodržiavaní vysokokvalitnej stravy, v ktorej sa z potravy prijíma maximum vitamínov a minerálov. Ak nie je prítomný žiadny vitamín alebo stopový prvok, odporúča sa ich suplementácia.

Na základe materiálov:
Wikimedia Foundation, Inc..
Noah S Scheinfeld, JD, MD, FAAD; Vedúci redaktor: MUDr. Romesh Khardori, PhD, FACP
John E. Morley, MB, BCh.
© 2016 Advameg, Inc..

Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí

  1. Čo ohrozuje nedostatok bielkovín u dieťaťa
  2. Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí

Bielkoviny zabezpečujú normálny rast a vývoj, podieľajú sa na metabolických procesoch. Ich nedostatok spôsobuje vážne komplikácie a následky, z ktorých mnohé sú nezvratné..

Nedostatok bielkovín u detí je dôsledkom podvýživy. Hovoria o tomto stave, keď je kalorický obsah stravy doplnený o sacharidy a tuky a bielkoviny sú potravinami dodávané v nedostatočnom množstve, čo ovplyvňuje aj vstrebávanie ďalších dôležitých zložiek potravy vrátane vitamínov a minerálov.

Čo ohrozuje nedostatok bielkovín u dieťaťa

Nedostatok kompletných bielkovín u detí vedie k vážnym problémom rastu a vývoja, porušeniu nielen fyzického, ale aj neuropsychického vývoja. Klinický obraz je dosť rôznorodý a určuje ho nielen nedostatok bielkovín. Ak sa nedostatok bielkovín vyvíja na pozadí rôznych chorôb, potom je klinický obraz určený klinickým obrazom choroby.

K nedostatku bielkovín dochádza pri nedostatku bielkovín. Ak hovoríme o jednotnom nedostatku živín, potom o všeobecnom vyčerpaní.

Nedostatok bielkovín-energie (PEW) u malých detí vedie k rozvoju oligofrénie. Bežné je oneskorenie vývoja, pomalé priberanie, vyčerpanie svalových a podkožných tukov a znížená odolnosť proti infekcii. U detí s PEM sa objavia ochorenia obličiek a gastrointestinálneho traktu, ktoré zhoršujú metabolické problémy.

Liečba bielkovinovo-energetickej podvýživy u detí

Závažné formy nedostatku bielkovín u dieťaťa sa liečia v nemocnici. Ak je choroba mierna, spravidla je predpísaná ambulantná liečba..

Diagnóza podvýživy bielkovín a energie u detí sa vykonáva v lekárskej inštitúcii a liečbu predpisuje lekár. Jedným z klinických prejavov je nedostatok telesnej hmotnosti:

  • V prípade bielkovinovo-energetickej podvýživy 1. stupňa je deficit telesnej hmotnosti 11-20%.
  • S podvýživou bielkovinovej energie II. Stupňa - 21 - 30%.
  • S stupňom PEU III - od 30%.

Hlavným smerom liečby je odstránenie príčiny nedostatku bielkovín u detí. Ak je problém nevyvážený alebo nedostatočná výživa, urobia sa úpravy stravovania. Výživa dieťaťa je organizovaná tak, aby telo dostalo všetky potrebné živiny, predovšetkým ľahko stráviteľný proteín, kompletný v aminokyselinovom zložení..

Diso Nutrimun

Bielkoviny na liečbu a rehabilitáciu

Vysoko stráviteľná zmes bielkovín bez chuti, zdroj bielkovín a esenciálnych aminokyselín pre telo v boji proti chorobám, zotaveniu sa zo zranení, chorôb a operácií..

Pre deti od troch rokov sa na prevenciu doplňovania nedostatku bielkovín používa SBCS "Diso ®" "Nutrimun". Zmes obsahuje mliečne bielkoviny vysokej biologickej hodnoty, nemá špecifickú vôňu a chuť. Dieťa dostáva pravidelné domáce jedlo obohatené o bielkovinovú zložku. „Diso®“ „Nutrimun“ je nielen terapeutické, ale aj profylaktické činidlo zabraňujúce rozvoju nedostatku bielkovín, najmä u detí so selektívnym stravovacím správaním.

Nedostatok bielkovín

Nedostatok bielkovín je patologický stav tela spôsobený nedostatkom aminokyselín. Nedostatok bielkovín je častou klinickou epizódou v živote onkologického pacienta, ktorá je výsledkom protinádorovej liečby a samotného ochorenia..

Pri nedostatočnej výžive telu chýbajú nielen molekuly bielkovín, ale aj ďalšie živiny - tuky, uhľohydráty, mikroelementy - rovnaké rovnaké zdroje energie a „stavebné materiály“, preto zastaraný názov štátu je „alimentárna dystrofia“ a moderný názov je bielkovinová energia (PEN). alebo výživové nedostatky.

Príčiny nedostatku bielkovín

Existuje veľa dôvodov na podvýživu u pacientov s rakovinou:

  • averzia k jedlu počas chemoterapie a toxické účinky liekov na sliznice, krv a endokrinné žľazy;
  • bolestivé miestne komplikácie ožarovania, najmä ústnej dutiny, brušných orgánov a konečníka;
  • ťažké kombinované operácie s odstránením niekoľkých orgánov a dlhé obdobie na zotavenie s nevyhnutnými obmedzeniami v strave;
  • rastúca potreba rastúceho nádoru v stavebnom a energetickom materiáli lúpežou všetkých zdravých orgánov, čo nevyhnutne znižuje ich funkčnosť;
  • aktivácia štiepenia bielkovinových molekúl cirkulujúcich v krvi pod vplyvom agresívnych produktov a toxínov nádorových buniek;
  • nemožnosť adekvátnej výživy v prípade poškodenia orgánov gastrointestinálneho traktu.

Špeciálnym prípadom nedostatku bielkovín je strata bielkovinových molekúl spolu s ascitickou tekutinou odstránenou z brušnej dutiny v prípade peritoneálnej karcinomatózy..

Na spustenie PEM stačí na niekoľko dní obmedziť prísun výživných látok z potravy, zvyšok urobí nádor a ním vytvorené vlastnosti tela pacienta: rýchle zničenie bielkovín sa potencuje, keď nie je možné syntetizovať esenciálne aminokyseliny a neustále rastie potreba malígnych buniek po stavebných materiáloch a energii.

Dôsledky nedostatku energie bielkovín

Nedostatočnosť výživy - najmenej týždeň pokles príjmu aminokyselinových substrátov o viac ako 60% normy. V skutočnom živote pacienta s rakovinou môže obdobie obmedzeného príjmu potravy dosiahnuť niekoľko týždňov a obnovenie prirodzenej výživy nezaručuje dostatočný prísun živín, a to ani z dôvodu dodržiavania stravovacích obmedzení..

Komplikácie pri nedostatočnom príjme závisia od objemu strát bielkovín a chemického zloženia prichádzajúcich aminokyselín, pre organizmus je to obzvlášť ťažké bez proteínov, ktoré nie sú syntetizované samy. Pre ďalšie fungovanie tela je nedostatočný príjem kompenzovaný príjmom bielkovinových substrátov z jeho vlastných tkanív, aminokyseliny sú obzvlášť rýchlo odstránené z pečene, svalov a pokožky. Vyčerpanie pečeňového parenchýmu narušuje metabolizmus mnohých látok. Stratou svalovej hmoty aktívnym malígnym procesom je kachexia, ktorá môže prebiehať bez viditeľného zníženia objemu tukového tkaniva. Kombinácia odbúravania svalových bielkovín so zhoršenou chuťou do jedla u onkologického pacienta sa nazýva „anorexicko-kachexický syndróm“..

Príznaky nedostatku bielkovín

V prvom rade podvýživa spôsobuje slabosť a rýchlu únavu. Z akýchkoľvek dôvodov hladovania cirkuluje v krvi menej bielkovinových látok, hlavne albumínu, o niečo neskôr klesá koncentrácia globulínov. Keď obsah bielkovín v litri krvnej plazmy dosiahne 50-60 gramov, hladina cukru súčasne klesá, všetky metabolické procesy v tele sa spomaľujú - intenzita všeobecného metabolizmu klesá o jednu pätinu. Porušujú sa procesy krvotvorby, znižuje sa funkcia všetkých orgánových systémov, klesá telesná teplota, vypadávajú vlasy a nedostatočná imunitná obrana. Obzvlášť ovplyvnená je tvorba enzýmov v zažívacom trakte, čo narúša už i tak nepodstatnú chuť do jedla.

S poklesom bielkovinových látok na 30 - 40 gramov na liter plazmy sa objaví edém maskujúci vyčerpanie svalov. V režime chronického obmedzenia živín sa zhoršujú dysfunkcie vnútorných orgánov, mozgové bunky nie sú schopné udržať si svoju prácu - intelektuálna aktivita trpí, vedomie pacienta je potlačené. Bazálny metabolizmus klesá na 50-60% normy. Nedostatok bielkovín, z ktorých je akákoľvek bunka, ovplyvňuje všetko - normálne bunky orgánov a tkanív odumierajú, nové sa neobjavujú. Pacient trávi väčšinu dňa v posteli, často bez sily starať sa o seba.

Diagnostika

Diagnostika nedostatku bielkovín rôzneho stupňa nie je veľmi zložitá. Diagnostické príznaky podvýživy s bielkovinovou energiou u onkologického pacienta:

  • strata hmotnosti za mesiac o 5% alebo desatina za šesť mesiacov;
  • pokles svalovej hmoty, určený poklesom obvodu hornej tretiny ramena;
  • zmenšenie hrúbky kožných záhybov s tukovým tkanivom na ramene;
  • zmeny krvných parametrov, ako sú celkové bielkoviny, albumín, transferín, celkový počet lymfocytov.

U väčšiny pacientov s rakovinou stačí na diagnostiku PEM vystopovať dynamiku úbytku hmotnosti za posledných pár mesiacov. U pacientov s počiatočnou obezitou, keď tukové tkanivo maskuje svalovú atrofiu, dá krvný test všetko na svoje miesto: v klinickej analýze je zaznamenaný pokles počtu (nie percenta) lymfocytov; v biochemickom - pokles koncentrácie proteínových frakcií a celkového proteínu, nedostatok feritínu.

Liečba

Aspoň jeden deň by mal onkologický pacient s jedlom dostať 1 gram bielkovín na každý kilogram svojej vlastnej hmotnosti, ale vzhľadom na aktivitu zhubného nádoru pri „odstavení“ aminokyselín od normálnych tkanív je vhodné skonzumovať jeden a pol gramu. Výnimkou sú pacienti so zlyhaním obličiek, ktorých maximálna dávka bielkovinových produktov nemôže prekročiť 1,2 gramu..

Pretože u pacientov s rakovinou je nedostatok bielkovín vždy dôsledkom nedostatočného príjmu alebo straty bielkovín počas evakuácie ascitickej tekutiny, je nepravdepodobné, že by sa patologický stav zastavil prirodzeným spôsobom - zvýšením objemu potravy..

Tvrdenie o 5% chudnutí s počiatočným BMI pod 20, poklesom celkového proteínu v litri plazmy na 60 g a globulínu na 30 g, ak nie je možná normálna výživa - základ pre urgentné vymenovanie špecializovaných proteínových zmesí.

Pri najhorších ukazovateľoch alebo nemožnosti kŕmenia ústami - enterálne, napríklad pri rakovine pažeráka alebo žalúdka, sa vynára otázka trubice alebo intravenózneho kŕmenia. Vo všetkých prípadoch je vhodnejšia enterálna výživa ako intravenózna, pretože zloženie prvkov potravinárskeho produktu je vždy rozmanitejšie ako roztok kryštalických aminokyselín..

Zníženie toxicity liečby a symptomatickej liečby je naliehavou potrebou, ale bez kvalitnej podpory výživy nie je možné zlepšiť kvalitu života a urýchliť rehabilitáciu onkologického pacienta. Pacienti vo všetkých štádiách liečby vyžadujú inú výživovú podporu a vždy pod dohľadom špecialistu.

Profesionálne zmiernenie nedostatku bielkovín nie je ďalšou možnosťou protinádorovej liečby, ale jej neoddeliteľnou súčasťou. Pre pacientov na našej klinike je povinná aj výživová podpora, ako je chemoterapia, ožarovanie a chirurgický zákrok..

Nedostatok bielkovín a energie (nedostatok výživy)

Nedostatok bielkovín a energie (PEN) je patologický stav charakterizovaný nedostatkom živín a energie a negatívne ovplyvňuje fungovanie všetkých systémov tela. Hlavnými znakmi patológie sú strata viac ako 10% počiatočnej hmotnosti v krátkom čase, asthenovegetatívny syndróm, suchosť a bledosť kože. Diagnostické vyšetrenie zahŕňa vykonanie fyzikálnych vyšetrení a laboratórnych testov na vyhodnotenie stavu pacienta, inštrumentálnych metód na zistenie hlavnej príčiny nedostatku výživy. Liečba spočíva v vysokoproteínovej a vysokokalorickej enterálnej, tubovej alebo parenterálnej výžive.

ICD-10

  • Príčiny
  • Patogenéza
  • Klasifikácia
  • Príznaky nedostatku výživy
  • Komplikácie
  • Diagnostika
  • Liečba podvýživy s bielkovinovou energiou
  • Prognóza a prevencia
  • Ceny liečby

Všeobecné informácie

Nedostatok výživy je globálny medicínsky problém. Najzraniteľnejšie kategórie obyvateľstva sú deti a starší ľudia. Podľa WHO viac ako 17% detí do 5 rokov trpí rôznymi stupňami PEM, väčšina z nich žije v Afrike, tichomorské ostrovné štáty. Asi 50% starších pacientov, ktorí sú prijatí do nemocnice, vykazuje príznaky chronickej podvýživy. Zistilo sa, že 25% obyvateľov Ruska trpí nedostatkom výživy a 85% má rôzne prejavy hypovitaminózy..

Príčiny

Široký výskyt výživovej a energetickej podvýživy je spôsobený predovšetkým sociálno-ekonomickými faktormi. Patológia je typická pre ľudí žijúcich v krajinách s nízkym príjmom, ktorí si nemôžu dovoliť jedlo dostatočné na kalórie a vitamíny. Rast nedostatku bielkovinovej energie sa pozoruje v regiónoch s častými prírodnými katastrofami, v zónach vojenských operácií. Bolo zistených niekoľko lekárskych príčin choroby:

  • Nedostatočný príjem živín. Táto kategória zahŕňa iatrogénne faktory hladovania: prísne diéty pre gastroenterologické a metabolické choroby, prechod na parenterálnu výživu vo vážnom stave pacienta. Výživové nedostatky sú často spôsobené mentálnou anorexiou, psychózami.
  • Zvýšené katabolické procesy. Príznaky bielkovinovo-energetickej podvýživy sa vyvíjajú na pozadí normálneho kalorického príjmu. Metabolické poruchy spôsobené zvýšeným odbúravaním živín spôsobeným tyreotoxikózou, cukrovkou 1. typu, rakovinou.
  • Poruchy trávenia. Nedostatok výživy sa vytvára s malabsorpciou a zlým trávením rôzneho pôvodu. Jej príčinami sú často chronická gastroenteritída, znížená exokrinná funkcia pankreasu (steatorea pankreasu), porucha vylučovania žlče..
  • Intoxikácia Metabolická porucha sa vyskytuje u pacientov, ktorí sú nútení dlhodobo užívať silné lieky. Situácia sa zhoršuje polyfarmáciou, najmä v geriatrickej praxi. Porušenie sa zistí takmer u všetkých pacientov s chronickým alkoholizmom.

U starších ľudí sú hlavným predisponujúcim faktorom neurodegeneratívne procesy - Alzheimerova choroba, parkinsonizmus. V štruktúre etiológie podvýživy bielkovín a energie u detí prevládajú vrodené príčiny:

  • malformácie;
  • neuromuskulárne patológie;
  • geneticky podmienené problémy - cystická fibróza, metabolické poruchy.

Medzi rizikové faktory PEM u detí patrí nedonosenie, intrauterinná hypoxia, užívanie alkoholu a drog tehotnou ženou.

Patogenéza

Pri nedostatku výživy sú všetky orgány a systémy zapojené do patologického procesu. Stupeň poškodenia závisí od trvania a závažnosti podvýživy. Pri miernom nedostatku kalórií sa pozoruje odbúravanie glykogénu v pečeni, vďaka čomu telo prijíma dostatočné množstvo energie. Dochádza k mobilizácii tukových zásob, zvýšeniu hladiny aminokyselín v krvi.

Tkanivá a orgány, ktoré pôsobili ako skladisko pre sacharidy a lipidy, zmenšujú objem. Pri výživových nedostatkoch v strave klesá pečeňová hmota v priemere o 50%, ostatné tráviace orgány strácajú z 30% až 60% svojej hmotnosti. Svaly trpia najviac - sú prvé, ktoré atrofujú, pri dlhodobom hladovaní zostáva iba 25 - 30% pôvodných svalov. Charakterizovaná kostnou dystrofiou v dôsledku nedostatku vápnika a vitamínov.

Kontraktilná schopnosť srdcového svalu sa prudko znižuje, uvoľňovanie krvi klesá. Postupom času sa vyvinie atrofia myokardu a závažné zlyhanie srdca. Porážka dýchacieho systému je charakterizovaná znížením vitálnej kapacity pľúc, minimálnym objemom dýchania, dysfunkciou riasinkového epitelu. V dôsledku nedostatku vitamínov a bielkovín klesá funkčná aktivita lymfocytov.

Klasifikácia

Podľa prevládajúcej symptomatológie rozlišujú lekári 3 syndrómy nedostatočnej výživovej patológie: marazmus (alebo „suchá“ forma), kwashiorkor („mokrá“ forma) a zmiešaná verzia. Mierny stupeň závažnosti je stanovený s hmotnostným deficitom až 20%, v priemere -21-30%, závažným stupňom - ​​nedostatok hmotnosti viac ako 30% normy. V praxi sa široko používa systematizácia energetického nedostatku bielkovín podľa etiológie, podľa ktorej existujú 3 typy PEM:

  • Primárny. Vyskytuje sa pri nedostatku dostatočného množstva potravy správnej kvality a normálneho fungovania gastrointestinálneho traktu. Typické pre rozvojové krajiny, hlavne u detí a starších ľudí.
  • Sekundárne. Je to spôsobené poškodením tráviaceho systému, inými chorobami onkologického, endokrinného alebo infekčného profilu. Môže sa to začať v akomkoľvek veku.
  • Kombinované. Najťažší variant ochorenia zahŕňajúci kombináciu vyššie uvedených dvoch foriem. Kombinovaná forma patológie má zvyčajne ťažký priebeh, je prognosticky nepriaznivá.

Príznaky nedostatku výživy

Hlavným prejavom nedostatku energie je rýchly úbytok hmotnosti o viac ako 10% pôvodnej hodnoty. Hrúbka podkožného tuku klesá, rebrá a panvové kosti sú dobre tvarované. Atrofia svalov sa vyskytuje postupne. Koža je na dotyk bledá a studená, niekedy sa objavia hnedé vekové škvrny. V neskoršej fáze sa vytvorí edém. Vlasy sú krehké a matné, pozoruje sa difúzna alopécia.

S podvýživou obsahujúcou bielkoviny a energiu sa zvyšuje slabosť a apatia. Niekedy pre nedostatok sily človek nemôže ani vstať z postele. Zvyšuje sa citlivosť na chlad, v dôsledku porúch mikrocirkulácie zostávajú končatiny chladné aj v teplej miestnosti. Vzhľadom na nedostatok výživy v strave prestávajú ženy menštruovať, u mužov sa objavuje impotencia.

Charakteristické sú ostré poruchy trávenia. Chuť do jedla sa postupne znižuje, môže sa vyskytnúť nevoľnosť a zvracanie. Poruchy stolice sa vyskytujú podľa typu striedania hnačiek a zápchy. Výkaly obsahujú veľké množstvo nestrávených častíc potravy, neutrálneho tuku. Patológia nedostatku výživy, ktorá sa začala v detstve, sa vyznačuje kombináciou týchto prejavov so zhoršeným neuropsychickým vývojom.

Komplikácie

Všetci pacienti s nedostatkom výživy majú závažnú hypovitaminózu. Pri PEM je častejší nedostatok retinolu a vitamínov B. Objavujú sa stavy spôsobené nedostatkom vitamínov - nedostatok folátu alebo anémia z nedostatku B12, periférna polyneuritída a poruchy videnia za súmraku. Na pozadí nedostatku vápnika sa vyskytujú patologické zlomeniny kostí, svalové kŕče.

Častým dôsledkom podvýživy s bielkovinovou energiou sú infekčné procesy, ktoré sa vyskytujú u 70 - 80% pacientov. Komplikácia je spôsobená imunologickými poruchami - nedostatkom T-lymfocytov a poklesom produkcie imunoglobulínov. Infekcie sú mimoriadne ťažké s vysokým rizikom prechodu lokálneho zápalu na sepsu. U chirurgických pacientov zvyšuje pokles príjmu kalórií o 10 kcal / kg denne riziko úmrtia o 30%.

Diagnostika

Lekári všetkých špecializácií čelia prejavom nedostatku bielkovín a energie, ale terapeut sa najčastejšie podieľa na identifikácii počiatočných foriem patológie. Pre diagnostiku je veľmi dôležité zhromažďovať informácie o podstate výživy, materiálnych a životných podmienkach človeka. Na overenie diagnózy deficitu výživy sa uskutočňujú nasledujúce štúdie:

  • Posúdenie antropometrických ukazovateľov. Zmeria sa výška a telesná hmotnosť, vypočíta sa BMI. Ak sa hmotnosť za posledné 2 mesiace znížila o viac ako 10%, je veľmi pravdepodobné, že lekár bude mať podozrenie na nedostatok bielkovín a energie. Ak chcete odhadnúť množstvo telesného tuku, zmerajte hrúbku kože a tukové záhyby na bruchu alebo nad tricepsom.
  • Krvné testy. V klinickej analýze sa znižuje hladina hemoglobínu, počet erytrocytov, mení sa ich tvar a veľkosť. V biochemickom krvnom teste sa vyskytuje ostrá hypoproteinémia, hypokaliémia, hypokalciémia.
  • Špeciálne laboratórne metódy. Nevyhnutne je predpísaná imunologická štúdia: u marazmu sú T-lymfocyty hlavne redukované, u kwashiorkoru je nedostatok T- a B-lymfocytov. Diagnostickým kritériom podvýživy s proteínovou energiou je pokles absolútneho počtu leukocytov o menej ako 2 000 buniek v 1 μl..
  • Ultrazvuk brušnej dutiny. Jednoduchá neinvazívna metóda sa odporúča, ak máte podozrenie na sekundárnu formu ochorenia a umožňuje vám identifikovať problémy s gastrointestinálnym traktom. Ak sa na ultrazvuku zistia patologické zmeny, zobrazuje sa rádiografia prechodu bária, ERCP a ďalšie diagnostické metódy používané v klinickej gastroenterológii.

Liečba podvýživy s bielkovinovou energiou

Liečebné prístupy sa určujú s prihliadnutím na štádium nedostatku výživy. S miernou až strednou závažnosťou, ak môžu pacienti jesť samostatne, terapia spočíva vo výbere vyváženej stravy. V strave sa obsah bielkovín zvyšuje na 1,5-2 g / kg telesnej hmotnosti, zvyšuje sa celkový obsah kalórií v strave. Pri prudko zníženej chuti do jedla sú predpísané porušenia procesov žuvania alebo prehĺtania, tekutých výživových zmesí.

Závažnejšou výzvou je liečba závažného PEM. Pacienti spravidla nie sú schopní konzumovať jedlo sami, preto je potrebné kŕmenie sondou vyváženými zmesami alebo parenterálna výživa. Okrem doplnenia energetického deficitu sa zavádzajú zmesi voda-elektrolyt na korekciu porúch homeostázy. Pri sekundárnej forme podvýživy s bielkovinovou energiou volí gastroenterológ liečebný režim pre základné ochorenie.

Prognóza a prevencia

Včasnou diagnostikou a včasnou liečbou bielkovinovo-energetickej podvýživy je možné dosiahnuť ústup príznakov, obnovenie funkčnej činnosti orgánov. Prognóza je menej priaznivá pre malé deti a starších ľudí, ktorí trpia vysokým stupňom nedostatku výživy. Poruchy intelektu, ktoré vznikli u malých detí, v ojedinelých prípadoch pretrvávajú na celý život.

Prevencia spočíva v zlepšení sociálno-ekonomických životných podmienok obyvateľstva, poskytovaní potravinových a vitamínových doplnkov ľuďom pod hranicou chudoby. Lekárske preventívne opatrenia sú zamerané na identifikáciu a liečbu gastroenterologických ochorení, elimináciu patológií sprevádzaných zrýchleným metabolizmom.

Nedostatok bielkovín a energie u detí

RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2015

všeobecné informácie

Stručný opis

Názov protokolu: Proteín - energetický nedostatok u detí

Bielkoviny - nedostatok energie - nedostatočná výživa dieťaťa, pre ktorú je charakteristické zastavenie alebo spomalenie prírastku telesnej hmotnosti, progresívne znižovanie podkožnej bázy, narušené proporcie tela, nutričné ​​funkcie, metabolizmus, oslabenie špecifickej, nešpecifickej obranyschopnosti a astenizácia tela, sklon k rozvoju ďalších chorôb, oneskorenie fyzický a neuropsychický vývoj [1,2].

Kód protokolu:

Kódy (kódy) ICD-10:
E40-E 46. Podvýživa (hypotrofia: prenatálna, postnatálna).
E40. Kwashiorkor.
E41. Alimentárne šialenstvo.
E42. Marasmic Kwashiorkor.
E43. Nešpecifikovaná ťažká bielkovinová energetická podvýživa.
E44. Proteínovo-energetická podvýživa, bližšie neurčená, stredná až ľahká.
E45. Oneskorenie vývoja v dôsledku podvýživy bielkovín a energie.
E46. Nešpecifikovaná podvýživa bielkovinových energií.

Skratky použité v protokole:

PEN - bielkovina - energetická podvýživa
ACTH - adrenokortikotropný hormón
AMK - aminokyselina
AST - aspartátaminotransferáza
ALT - alanínaminotransferáza
Ab na TTG - protilátky proti tkanivovej transglutamináze
IBD - zápalové ochorenie čriev
CMD - vrodená vývojová chyba
ICHS - vrodená choroba srdca
GERD - gastroezofageálny - refluxná choroba
Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt
BMI - index telesnej hmotnosti
CT - počítačová tomografia
CPK - kreatínfosfokináza
Cvičebná terapia - fyzioterapeutické cvičenia
CF - cystická fibróza
NS - nervový systém
PP - parenterálna výživa
MCT - triglyceridy so stredným reťazcom
17-OCS - 17-ketosteroidy
TSH - hormón stimulujúci štítnu žľazu
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie
FGDS - fibroezofagogastroduodenoskopia
ALP - alkalická fosfatáza
CNS - centrálny nervový systém
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - echokardiografia

Dátum vývoja protokolu: 2015.

Kategória pacientov: deti.

Používatelia protokolu: pediatri, praktickí lekári, detskí neurológovia, gastroenterológovia, endokrinológovia, chirurgovia, onkológovia, hematológovia, pulmonológovia, resuscitátori.

Posúdenie úrovne dôkazov o odporúčaniach.
Stupnica úrovne dôkazu:

AVysoko kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT so skreslením s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++), ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
ATVysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo Vysoko kvalitný (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom skreslenia alebo RCTs s nízkym (+) rizikom skreslenia, ktoré možno zovšeobecniť pre príslušnú populáciu.
ZOKohorta alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+).
Výsledky, ktoré možno zovšeobecniť pre príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť pre príslušnú populáciu.
DOpis série prípadov alebo nekontrolovaný výskum alebo odborné stanovisko.
GPPNajlepšie farmaceutické postupy.

- Odborné lekárske príručky. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / pre iOS

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / pre iOS

Klasifikácia

Klinická klasifikácia [7,11]:

V čase výskytu:
· Prenatálne;
Postnatálne.

Podľa etiológie:
· Alimentárne;
· Infekčné;
· Súvisí s poruchami režimu, stravou;
· Spojené s prenatálnymi škodlivými faktormi;
Kvôli dedičnej patológii a vrodeným vývojovým anomáliám.

Podľa závažnosti:
· Stupeň PEM I - deficit telesnej hmotnosti 11–20%;
· Stupeň PEM II - deficit telesnej hmotnosti 21 - 30%;
Stupeň PEM III - podváha> 30%.

Podľa období:
· Počiatočné;
· Progresia;
· Stabilizácia;
Rekonvalescencia.

Podľa formy:
· Akútne - prejavuje sa prevažujúcim úbytkom telesnej hmotnosti a jej deficitom vo vzťahu k požadovanej telesnej hmotnosti pre rast;
Chronické - prejavuje sa nielen nedostatkom telesnej hmotnosti, ale aj výrazným spomalením rastu.

Niektoré špeciálne varianty variantu PEM:
Kwashiorkor, alimentárny marazmus, marasmický kwashiorkor;
· Podvýživa u starších detí;
Nedostatok stopových prvkov (meď, zinok, selén).

Klinický obraz

Príznaky, samozrejme

[1,3,4,9,11,15,16]:

Sťažnosti a anamnéza:
Sťažnosti: v závislosti od patológie, ktorá viedla k prejavom podvýživy: zlé priberanie a výška, zlá chuť do jedla, odmietanie jesť, zvracanie, nevoľnosť, dusenie sa pri kŕmení, nadúvanie, riedka stolica, zápcha, veľká stolica, bolesť brucho, opuch, kŕče, kašeľ, dýchavičnosť, dlhotrvajúca horúčka, úzkosť, suchá pokožka, vypadávanie vlasov, deformácia nechtov, slabosť.

Anamnéza: určite ochorenie dieťaťa, ktoré viedlo k prejavom PEM.

Tabuľka 1 - Hlavné príčiny podvýživy u detí

príčinymechanizmynozológie a stavy
Nedostatočný príjem potravyporuchy prehĺtania (dysfágia), anorexia, poruchy vedomia, intrakraniálne krvácanie, chronické zlyhanie srdca alebo dýchania, podvýživa, podvýživa u dospievajúcichneuzavretie mäkkého a tvrdého podnebia, nádory ústnej dutiny a hltana, anatomické abnormality gastrointestinálneho traktu (gastroezofageálny reflux, pylorospazmus, pylorická stenóza), vrodené srdcové choroby, vrodené vývojové chyby pľúc, vrodené vývojové chyby NS, adrenogenitálny syndróm, psychogénna anorexia
Poruchy trávenia a absorpcie živín (zlé trávenie a malabsorpcia)poruchy trávenia a vstrebávania bielkovín, tukov, sacharidov, mikro-makroživíncystická fibróza, celiakia, enteropatická akrodermatitída, alergické enteropatie, porucha transportu glukózy-galaktózy, stavy imunodeficiencie, syndróm krátkeho čreva, lymfangiektázia, chloridová hnačka, vrodené chyby tenkého a hrubého čreva
Strata živín z telastrata bielkovín, vitamínov, makro a mikroelementov - cez gastrointestinálny trakt alebo obličkamičrevné fistuly, silné hnačky, nezlomné zvracanie, Bartterov syndróm, IBD
Poruchy metabolizmukatabolické stavy, orgánové dysfunkcieťažké trauma, sepsa, onkológia, leukémia, zlyhanie pečene, obličiek

Klinické kritériá:
· Posúdenie fyzického stavu (súlad s vekovými normami pre hmotnosť, dĺžku tela atď.) Podľa percentilových tabuliek;
· Posúdenie somatického a emocionálneho stavu (živosť, reakcia na životné prostredie, chorobnosť atď.);
· Posúdenie pokožky (bledosť, suchosť, prítomnosť vyrážok atď.);
· Posúdenie stavu slizníc (prítomnosť na zadku, drozd atď.);
· Posúdenie turgoru tkaniva;

Vhodná (ideálna) telesná hmotnosť u detí sa určuje pomocou tabuliek percentilového alebo percentilového rozloženia telesnej hmotnosti v závislosti od výšky a veku a pohlavia dieťaťa [14]. Pri štúdiu antropometrických ukazovateľov u detí sa hodnotí obvod hlavy, hrudníka, brucha, ramena, stehna, ako aj hrúbka kože a tukové záhyby v štandardných bodoch. U malých detí sa veľký význam prikladá ukazovateľom obvodu hlavy, počtu zubov a veľkosti fontanel..

Tabuľka 2 - Klasifikácia bielkovinovo-energetickej podvýživy u malých detí (podľa Waterlow J.C., 1992)

Tvar (stupeň)akútne PENchronický PEM
pomer telesnej hmotnosti k požadovanej telesnej hmotnosti podľa výšky,%pomer výšky k náležitej výške podľa veku,%
0> 90> 95
Ja (svetlo)81–9090–95
II (mierny)70-8085–89
III (ťažký)

Výpočet BMI pre malé deti nie je veľmi informatívny a je možné ho použiť iba u detí starších ako 12 rokov (tabuľka 3)..

Tabuľka 3 - Hodnotenie stavu výživy u detí starších ako 12 rokov podľa indexu telesnej hmotnosti (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)

Typ poruchy stravovaniamocIndex telesnej hmotnosti
ObezitaJa27,5-29,9
II30-40
III> 40
Zvýšená výživa23.0-27.4
Norma19,5-22,9
Znížená výživa18.5-19.4
BenJa17-18.4
II15-16,9
III

S PEM stupňa I - pokles brucha;
S stupňom PEM II - pokles brucha, končatín;
S PEM III. Stupňa - neprítomnosť na tvári, bruchu, drieku a končatinách.

Fyzikálne a laboratórne vyšetrenie: oneskorený fyzický a neuropsychický vývoj.

PEM 1 stupeň - nie je vždy diagnostikovaný, pretože celkový stav dieťaťa trpí málo. Príznaky: mierny motorický nepokoj, znížené pohyby čriev, mierna bledosť kože, rednutie podkožného tuku v drieku a / alebo bruchu. V oblasti pupka dosahuje podkožná tuková vrstva 0,8 - 1,0 cm. Telesná hmotnosť je znížená o 10–20% požadovanej hodnoty. BMI - 17 - 18.4. Index tuku Chulitskaya dosahuje 10 - 15 (zvyčajne 20 - 25). Psychomotorický vývoj zodpovedá veku, imunologická reaktivita a potravinová tolerancia sa nemenia. V proteínovom spektre krvi - hypoalbuminémia. Príznaky rachity, anémia z nedostatku.

Stupeň PEM II - charakterizovaný výraznými zmenami vo všetkých orgánoch a systémoch. Znížená chuť do jedla, opakované zvracanie, poruchy spánku. V psychomotorickom vývoji nastáva zaostávanie: dieťa nedrží dobre hlavu, nesedí, nestojí na nohách, nechodí. Poruchy termoregulácie sa prejavujú výraznými výkyvmi telesnej teploty počas celého dňa. Prudké zriedenie podkožného tuku na bruchu, drieku a končatinách. Kožný záhyb v pupku je 0,4–0,5 cm, index Chulitskaya klesá na 10,0. Pokles hmotnosti o 20 - 30%, dĺžky tela o 2 - 4 cm. BMI - 15 - 16,9. Chybná krivka hmotnosti. Koža je bledá, bledosivá, suchá a je zaznamenaný olupovanie kože (príznaky polyhypovitaminózy). Znížená elasticita, turgor tkanív a svalový tonus. Vlasy sú matné, lámavé. Znížená potravinová tolerancia. Povaha stolice sa mení - stolica je nestabilná, strieda sa u nej zápcha a hnačky. Vo výkaloch možno nájsť škrob, neutrálny tuk, hlien, svalové vlákna a porušenie črevnej flóry. Moč vonia ako amoniak. Sprievodná somatická patológia (zápal pľúc, zápal stredného ucha, pyelonefritída), stavy nedostatku.

Stupeň PEM III - anorexia, celková letargia, znížený záujem o životné prostredie, nedostatok aktívnych pohybov. Tvár trpí, je senilná, líca, potopená atrofiou Bishových hrčiek, v terminálnom období - ľahostajnosť. Termoregulácia je vážne narušená, dieťa rýchlo ochladzuje. Záhyb kože na úrovni pupka až do 0,2 cm (prakticky zmizne). Index tuhosti Chulitskaya je negatívny. Pokles telesnej hmotnosti nad 30%, zaostávanie v dĺžke tela je viac ako 4 cm, spomalenie psychomotorického vývoja. BMI -

Diagnostika

Diagnostické testy:

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
· Všeobecný rozbor krvi;
· Všeobecný rozbor moču;
· Koprogram;
· Biochemický krvný test: celkový obsah bielkovín, celkový bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, glukóza;
Váženie a meranie dĺžky tela dieťaťa

Ďalšie diagnostické testy vykonávané na ambulantnej úrovni:
· Biochemický krvný test: alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytov (draslík, sodík, horčík, fosfor, vápnik), močovina, transferín, kreatinín;
• výkaly na vajíčka červov a parazitov;
· Ultrazvuk orgánov brušnej dutiny, obličiek;
EKG;
EchoCG;
· Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov;
· Konzultácie odborníkov (gastroenterológ, neurológ, onkológ, endokrinológ, genetik, chirurg, maxilofaciálny chirurg, kardiochirurg, hematológ, výživový špecialista, špecialista na infekčné choroby, psychológ, psychiater);
· Vykonanie testu na celiakiu - AT na TTG testom „Biocard celiac“;
· Výsev biologických tekutín s výberom kolónií;
· Analýza citlivosti mikróbov na antibiotiká;
· Koagulogram;
· Imunogram (celkový počet lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov, granulocytov, aktivita komplementu);
· Hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), nadobličky (kortizol, ACTH, 17-KS);
· EGD s biopsiou;

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odvolávaní sa na plánovanú hospitalizáciu: podľa interných predpisov nemocnice s prihliadnutím na aktuálne poradie autorizovaného orgánu v oblasti zdravotníctva.

Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na nemocničnej úrovni (s plánovanou hospitalizáciou):
· Všeobecný krvný test (1 krát za 10 dní);
· Všeobecná analýza moču (raz za 10 dní);
Biochemický krvný test: celkový obsah bielkovín, bielkovinové frakcie, celkový bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, glukóza, alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytov (draslík, sodík, horčík, fosfor, vápnik, chlór), močovina, transferín, kreatinín, cholesterol;
· Koprogram;
EKG;
EchoCG;
· Ultrazvuk brušných orgánov, obličiek, nadobličiek;
· Kontrola a analýza skutočnej výživy - denne;

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonané na stacionárnej úrovni:
· Stanovenie chloridov potu;
· Stanovenie protilátok proti tkanivovej transglutamináze (AT na TTG) testom „Biocard celiac“;
· Výsev biologických tekutín s výberom kolónií;
· Analýza citlivosti mikróbov na antibiotiká;
· Koagulogram;
· Imunogram (celkový počet lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov, granulocytov, aktivita komplementu, imunoglobulíny A, M, G);
· Hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), nadobličky (kortizol, ACTH, 17 OCS), CPK;
· EGD s biopsiou;
· Histologické vyšetrenie sliznice jejuna;
CT (orgány hlavy, hrudníka, brucha, panvy);
· Denné vylučovanie solí;
· Genetický výskum (podľa vymenovania genetika);
· Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudnej a brušnej dutiny bunky;
Konzultácie odborníkov: pulmonológ, gastroenterológ, imunológ,
onkológ, neurológ, hematológ, endokrinológ, lekársky psychológ, psychiater, chirurg, kardiochirurg, špecialista na infekčné choroby, genetik, odborník na výživu, špecialista na resuscitáciu.

Inštrumentálny výskum:
· EKG - na skríningovú diagnostiku;
Echokardiografia - na diagnostické účely na identifikáciu morfologických a funkčných zmien v srdci;
Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, obličiek - na skríning - diagnostika.
Fibroesophagogastroduodenoscopy s biopsiou tenkého čreva sa vykonáva na diagnostické účely u detí s malabsorpčným syndrómom.
Fibroesophagogastroduodenoscopy sa vykonáva na diagnostické účely u detí s regurgitáciou alebo vracaním.
Röntgenové vyšetrenie pažeráka, žalúdka, žlčových ciest, čriev, pľúc - na vylúčenie vrodených vývojových chýb.
CT hlavy, orgánov hrudníka, brušnej dutiny, malej panvy - na vylúčenie patologického procesu.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi špecialistami:
Konzultácie s úzkymi špecialistami - sprievodné somatické choroby a / alebo patologické stavy.
Konzultácia s pneumológom - častý zápal pľúc, obštrukčný syndróm, bronchospazmus, porucha dýchacích funkcií podľa spirometrických údajov.
Konzultácia s gastroenterológom - častá riedka stolica, steatorea, nadúvanie, zlé priberanie a výška, krv v stolici, časté zvracanie, znížená tolerancia potravy.
Konzultácia s imunológom - vylúčenie primárnej imunodeficiencie, vymazanie, atypický priebeh infekčných procesov.
Konzultácia onkológa - vylúčiť a liečiť onkologický proces.
Konzultácia s neurológom - poruchy vedomia, dysfágia (poruchy prehĺtania, časté dusenie), agresivita, poruchy spánku, mentálna retardácia vývinu, znížená inteligencia, konvulzívny syndróm, úbytok svalov, ochrnutie, úzkosť.
Konzultácia s hematológom - na vylúčenie chorôb krvi, anémií z nedostatku.
Konzultácia s lekárskym psychológom - neurogénna anorexia, kognitívne poruchy, narušené stravovacie správanie.
Psychiatrická konzultácia - psychogénna anorexia, apatia, kognitívne poruchy, agresívne správanie.
Konzultácia s chirurgom - vyriešiť otázku chirurgického zákroku na GERD, pylorospazmus, stenózu pyloru, chalasiu pažeráka, achaláziu pažeráka, Leddov syndróm, vrodené vývojové chyby tenkého a hrubého čreva.
Konzultácia s kardiochirurgom - vyriešiť otázku chirurgickej liečby srdcových a cievnych chýb.
Konzultácia maxilofaciálneho chirurga - riešenie problému chirurgickej liečby malformácií hornej čeľuste a podnebia.
Konzultácia výživového poradcu - výber výživy, výpočet a korekcia výživy.
Konzultácia s resuscitátorom - posúdenie závažnosti stavu, výpočet a korekcia parenterálnej výživy.
Konzultácia s odborníkom na infekčné choroby - v prípade prejavov infekčnej alebo parazitárnej choroby.
Konzultácia s genetikom - na vylúčenie genetických syndrómov.
Konzultácia endokrinológov - na vylúčenie a liečbu endokrinnej patológie vedúcej k PEM.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:

· Stanovenie chloridov potu - v prípade podozrenia na cystickú fibrózu;
· Stanovenie protilátok proti tkanivovej transglutamináze (AT na TTG) testom „Biocard celiac“ - s malabsorpciou, aby sa vylúčila celiakia;
· Výsev biologických tekutín s výberom kolónií - s predĺženým infekčným procesom;
· Analýza citlivosti mikróbov na antibiotiká - pre výber racionálnej antimikrobiálnej liečby;
· Koagulogram - na diagnostiku hemostatického systému;
· Imunogram (celkový počet lymfocytov, CD4 + T-lymfocytov, granulocytov, aktivita komplementu, imunoglobulíny A, M, G) - na vylúčenie stavu imunodeficiencie;
· Hormóny štítnej žľazy (TSH, T3, T4), nadobličky (kortizol, ACTH, 17 ACS), CPK - vylúčiť patológiu štítnej žľazy, nadobličky;
denné vylučovanie solí - na diagnostiku metabolických porúch.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika [8-10,11,15,16,17]:
Pri vyšetrení a vyšetrení dieťaťa s PEM sa stanoví príčina vedúca k PEM a vylúči sa konkurenčná patológia.

V tejto súvislosti je potrebné odlíšiť tieto choroby:
· infekčné choroby;
· Chronické ochorenia bronchopulmonálneho systému;
· Dedičné a vrodené enzymopatie;
· Endokrinné choroby;
· Organické choroby centrálneho nervového systému;
· Chirurgické ochorenia;
· Genetické choroby;
· Choroby s malabsorpčným syndrómom;
Onkologická patológia.

Liečba

Ciele liečby [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· Eliminácia faktorov vedúcich k PEM;
· Stabilizácia stavu dieťaťa;
· Optimalizovaná diétna terapia;
· Substitučná terapia (enzýmy, vitamíny, stopové prvky);
· Obnova zníženého imunitného stavu;
· Liečba sprievodných ochorení a komplikácií;
· Organizácia optimálneho režimu, starostlivosť, masáže, cvičebná terapia;

Taktika liečby [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]:
Ambulantná liečba je indikovaná u detí s PEM 1. stupňa bez závažných sprievodných ochorení a komplikácií;
· Deťom s PEM II - III stupňami sa v závislosti od závažnosti stavu predvádza stacionárne vyšetrenie a liečba;
· Pri liečbe detí s PEM III. Stupňa so známkami zlyhania viacerých orgánov s cieľom korigovať infúznu terapiu a parenterálnu výživu hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti;
· Liečba PEM u starších detí zahŕňa rovnaké všeobecné princípy ako pri liečbe PEM u malých detí. Pre školákov je diétna terapia používaná pri PEM u dospelých prijateľná, ale s prihliadnutím na vekové potreby výživných látok, prísad, kalórií a individuálne vlastnosti chorého dieťaťa.

Nelieková liečba:
· Optimálny režim spánku, v súlade s vekom, pobyt v pravidelne vetranej, svetlej miestnosti, mokré čistenie sa vykonáva dvakrát denne. Teplota vzduchu musí byť v miestnosti (oddelení) udržiavaná v rozmedzí 25-26 ° С..
Diétna terapia: zmesi založené na hlbokej hydrolýze mliečnych bielkovín, s MCT, vysokokalorické bez laktózy (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; pre deti staršie ako rok: Nutricomp energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien elemental, Fresubin Energy, Diben, Reconvan „Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Zmesi pre predčasne narodené deti založené na čiastočnej hydrolýze bielkovín, s MCT, s vysokým obsahom kalórií: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Špeciálna starostlivosť;

Liečba drogami [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]:
Základné lieky (tabuľka 8):
Enzýmové prípravky sú lieky, ktoré pomáhajú zlepšovať proces trávenia a do svojho zloženia zahŕňajú tráviace enzýmy (enzýmy). Najoptimálnejšie mikroskopické a mikroenkapsulované formy pankreatínu. Enzýmové prípravky sú predpísané dlhodobo v množstve 1 000 U / kg denne v hlavných jedlách.
Vitamíny rozpustné v tukoch, rozpustné vo vode - na korekciu nedostatočných stavov (kyselina askorbová, vitamíny skupiny B, vitamíny A, E, D, K), na parenterálne podanie - Addamel, Vitalipid.
Antibiotiká - na prevenciu a liečbu infekcií sa používajú rôzne skupiny antibiotík.
Probiotiká sú živé mikroorganizmy, ktoré sú normálnou flórou črevného traktu človeka. S PEM majú deti dysbiotické procesy. Predpísané probiotické prípravky - baktérie obsahujúce lakto a bifido (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Prípravky železa - používajú sa v PEM na úpravu nedostatku železa (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Pri hypotyreoidných stavoch rôznej etiológie sa odporúčajú lieky, ktoré kompenzujú nedostatok hormónov štítnej žľazy.
Glukokortikoidy majú výrazný protizápalový, antialergický, protišokový a toxický účinok.
Imunologické lieky používané na substitučnú a imunomodulačnú liečbu. Znižuje riziko vzniku infekcií pri primárnej a sekundárnej imunodeficiencii, zatiaľ čo protilátky majú všetky vlastnosti charakteristické pre zdravého človeka, ktoré sa používajú ako náhradná liečba u detí - Octagam10%.
Lieky substituujúce plazmu sú určené na korekciu výrazných porúch metabolizmu bielkovín (hypoproteinémie), obnovenie koloidného-onkotického tlaku, zhoršenej hemodynamiky - roztok albumínu 5%, 10%, 20%).
Roztoky aminokyselín sú špeciálne výživové roztoky pre parenterálnu výživu detí, pre pacientov s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek, pre pacientov s rôznymi ochoreniami pečene a pre liečbu hepatálnej encefalopatie. Infúzne roztoky pozostávajúce z elektrolytov a aminokyselín, ktoré sú metabolickými analógmi alebo fyziologickými látkami na tvorbu bielkovín. Vyvážené obsahom esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven infant 10%.
Tukové emulzie - použitie tukových emulzií dodáva telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť stenu žily pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Zdroj energie, ktorý obsahuje ľahko využiteľnú lipidovú zložku (triglyceridy so stredným reťazcom) - ktorá dodáva telu esenciálne mastné kyseliny ako súčasť parenterálnej výživy - Lipofundin MCT LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Roztok glukózy - glukóza sa podieľa na rôznych metabolických procesoch v tele, 5%, 10%, 20%.
Kombinované prípravky - zahŕňajú kombinované zásobníky na parenterálne podanie: dvojzložkový roztok „dva v jednom“ (roztok AMK a roztok glukózy), trojzložkový „roztok tri v jednom“ (roztok AMK, roztok glukózy a tuková emulzia), tiež (roztok AMK, roztok glukózy, tuk emulzia so zahrnutím omega 3 mastných kyselín) - Oliklinomel, SmofKabiven central, SMOF Kabiven periféria.

Ambulantná liečba drogami [9-13,17]:
Pri stupňoch PEM 1 - II sa tradičná diétna terapia vykonáva s postupnou zmenou stravovania s uvoľnením:
· Štádium adaptívnej, opatrnej a tolerantnej výživy;
· Stupeň opravnej (medziproduktovej) výživy;
Fázy optimálnej alebo vylepšenej výživy.
Počas obdobia stanovenia potravinovej tolerancie sa dieťa prispôsobí požadovanému objemu a vykoná sa korekcia metabolizmu voda-minerál a bielkovín. Počas obdobia nápravy sa vykonáva korekcia metabolizmu bielkovín, tukov a uhľohydrátov a počas obdobia zvýšenej výživy sa zvyšuje energetická záťaž.
Pri PEM sa počas počiatočných období liečby objem zmenšuje a zvyšuje sa frekvencia kŕmenia. Požadovaný denný objem potravy pre dieťa s podvýživou je 200 ml / kg alebo 1/5 jeho skutočnej telesnej hmotnosti. Objem tekutiny je obmedzený na 130 ml / kg denne a v prípade silného edému - až 100 ml / kg denne.
Pri PEM 1. stupňa trvá adaptačné obdobie zvyčajne 2–3 dni. Prvý deň sú predpísané 2/3 požadovaného denného množstva jedla. Počas obdobia objasňovania potravinovej znášanlivosti sa jeho objem postupne zvyšuje. Po dosiahnutí požadovaného denného množstva potravy je predpísaná posilnená výživa. V takom prípade sa množstvo bielkovín, tukov a sacharidov počíta z požadovanej telesnej hmotnosti (napríklad výpočet množstva tuku na priemernú telesnú hmotnosť medzi skutočnou a požadovanou).

Tabuľka 4 - Diétna liečba 1. stupňa PEM

počet kŕmeníobsah kalórií, kcal / kg / deňbielkoviny, g kg deňtuky, g kg deňsacharidy g kg deň
podľa veku
n = 5-6 (10)
výpočty podľa veku a primeranej hmotnosti

Príslušná telesná hmotnosť = pôrodná hmotnosť + súčet jej normálnych ziskov za celé obdobie života0-3 mesiace 1152.26.5trinásť4-6 mesiacov 1152.66.0trinásť7-12 mesiacov 1102.95.5trinásť

V prípade PEM stupňa II v prvý deň je predpísaná 1 / 2-2 / 3 požadovaného denného príjmu potravy. Chýbajúce množstvo potravy sa doplňuje požitím rehydratačných roztokov. Adaptačné obdobie končí, keď sa dosiahne požadované denné množstvo jedla.

Tabuľka 5 - Výpočet výživy pre stupeň PEM II počas adaptačného obdobia

doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňtuk g / kg / deňsacharidy g / kg / deň
2-5 dnín + 1, n + 2výpočty podľa veku a skutočnej telesnej hmotnosti

Pri normálnej tolerancii začína obdobie opravy, keď sa množstvo výživy postupne (do 5–7 dní) zvyšuje, zatiaľ čo sa výpočet výživných látok vykonáva pre požadovanú telesnú hmotnosť. Najskôr sa zvyšujú sacharidové a bielkovinové zložky stravy, potom tuky. To je možné vďaka zavedeniu doplnkových potravín: obilniny bez mliečnych výrobkov, mäso, zeleninové pyré.

Tabuľka 6 - Výpočet výživy pre stupeň PEM II počas obdobia opravy

doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňsacharidy g / kg / deňtuk g / kg / deň
1-4 týždnen + 1, n + 2,
potom
n = 5-6 (8)
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnostiskutočnou hmotnosťou
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnosti

V období zvýšenej výživy sa obsah bielkovín a sacharidov postupne zvyšuje, ich množstvo začína rátať s potrebnou hmotou, množstvom tuku - s priemernou hmotnosťou medzi skutočnou a požadovanou. Energetická a bielkovinová záťaž skutočnej telesnej hmotnosti zároveň prevyšuje záťaž zdravých detí. To je spojené s významným zvýšením spotreby energie u detí v období rekonvalescencie pomocou PEM.

Tabuľka 7- Výpočet výživy pre stupeň PEM II počas obdobia zvýšenej výživy

doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňtuk g / kg / deňsacharidy g / kg / deň
6-8 týždňovpodľa veku
n = 5-6 (7)
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnosti
130-1455.06.514-16

V budúcnosti sa stravovanie dieťaťa priblíži k normálnym parametrom rozšírením sortimentu výrobkov, zvýšením denného príjmu potravy a znížením počtu kŕmení. Obdobie zvýšenej výživy, počas ktorého dieťa dostáva vysokokalorické jedlo (130-145 kcal / kg / deň) v kombinácii s liekmi, ktoré zlepšujú trávenie a vstrebávanie potravy. Kŕmenie by sa malo postupne zvyšovať pod prísnou kontrolou stavu dieťaťa (pulz a frekvencia dýchania). S dobrou znášanlivosťou v štádiu zvýšenej výživy poskytujú vysoko kalorickú výživu (150 kcal / kg denne) so zvýšeným obsahom výživných látok, množstvo bielkovín však nepresahuje 5 g / kg denne, tuky - 6,5 g / kg denne, sacharidy - 14-16 g / kg denne. Priemerné trvanie fázy vylepšeného kŕmenia je 1,5–2 mesiace.
Na korekciu nedostatku mikroelementov charakteristického pre každú formu PEM sa používajú dávkové formy vitamínov a mikroelementov. To si vyžaduje mimoriadne vyvážený prístup. Napriek pomerne vysokému výskytu anémie v PEM sa doplnky železa nepoužívajú v počiatočných štádiách ošetrovateľstva. Korekcia sideropénie sa vykonáva až po stabilizácii stavu, pri absencii známok infekčného procesu, po obnovení základných funkcií gastrointestinálneho traktu, chuti do jedla a pretrvávajúceho prírastku hmotnosti, to znamená najskôr 2 týždne po začiatku liečby. V opačnom prípade môže táto terapia významne zvýšiť závažnosť stavu a zhoršiť prognózu v prípade infekcie..
Na odstránenie nedostatku mikroživín je potrebné zabezpečiť príjem železa v dávke 3 mg / kg denne, zinku 2 mg / kg denne, medi - 0,3 mg / kg denne, kyseliny listovej (prvý deň - 5 mg a potom - 1 mg / deň), po ktorých nasleduje vymenovanie multivitamínových prípravkov, berúc do úvahy individuálnu toleranciu.

Tabuľka 8 - Základné lieky:

názovTerapeutický rozsahPriebeh liečby
Zmes „Nutrilon Pepti Gastro“, „Alfare“, „Nutrilak Peptidi TCS“, zmesi pre predčasne narodené deti, zmesi pre deti staršie ako 1 rok „Nutrien Elemental“, „Nutrien Immun“ (UD - A)výpočet v závislosti od adaptačného obdobiaindividuálna korekcia, 2 - 3 mesiace

v závislosti na klinických prejavoch, pre CF - pre život (pozri protokol liečby CF)
dlhodobo, minimálne 6 mesiacov

dlhodobo, 3-6 mesiacov


trvanie kurzu 2-3 mesiace

trvanie 1 mesiac


trvanie 2 mesiace

trvanie 2 mesiace


trvanie 1 mesiacPankreatín (UD - B)1 000 U / kg lipázy za deň, s MV 6 000 - 10 000 U / kg / deň pre lipázuColekalciferol (UD - B)500 - 3 000 U / deň, 1 - 4 kvapky 1-krát denneSíran železitý (UD - A)4 mg / kg 3 r / d, orálneRetinoldenná potreba vitamínu A pre deti: do 1 roka - 1 650 IU (0,5 mg), od 1 roka do 6 rokov - 3 300 IU (1 mg), od 7 rokov a staršie - 5 000 IU (1,5 mg) ).Tokoferol (UD - A)pre deti staršie ako 10 rokov je denná dávka vitamínu 8-10 mg, pre deti do 3 rokov je denná dávka od 3 do 6 mg, do 10 rokov - nie viac ako 7 mg.Kyselina listová (UD - A)udržiavacia dávka pre novorodencov - 0,1 mg / deň; pre deti do 4 rokov - 0,3 mg / deň; pre deti staršie ako 4 roky a dospelých - 0,4 mg / deň. Pri nedostatku hypo- a vitamínov (v závislosti od závažnosti nedostatku vitamínov): umenie 12 rokov - až 5 mg / deň; deti - v menších dávkach v závislosti od vekuSíran zinočnatý (UD - B)
2-5 mg / deňPrípravky obsahujúce protihnačkové mikroorganizmy (Lactobacillus, Bifidobacterium, spóry Bacillus clausii) (UD - C)vo vekovom dávkovaní

Lekárske ošetrenie poskytované na lôžkovej úrovni [1,9–15, 18,19,20,23]:
v závislosti od príčiny vedúcej k PEM. S stupňom PEM II - III komplexná podpora výživy pomocou enterálnej a parenterálnej výživy.
Oprávneným typom enterálnej výživy pri ťažkých formách PEM je dlhodobé podávanie enterálnou sondou, ktoré spočíva v kontinuálnom pomalom príjme živín do gastrointestinálneho traktu (žalúdok, dvanástnik, jejunum - kvapkanie, optimálne - pomocou infúznej pumpy).

Tabuľka 9 - Výpočet výživy pre stupeň PEM III počas adaptačného obdobia

výpočty podľa veku a skutočnej telesnej hmotnosti
doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňtuk g / kg / deňsacharidy g / kg / deň
10-14 dní1 - 2 dni n = 10,
3 - 5 dní n = 7,
6-7 deň
viac ako 7 dní
n = 5-6
1201-2
doba trvaniapočet kŕmeníkalorická hodnota kcal / kg / deňbielkoviny g / kg / deňsacharidy g / kg / deňtuk g / kg / deň
2-4 týždnepodľa veku
n = 5-6 (8)
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnostiskutočnou hmotnosťou
výpočty podľa veku a vhodnej telesnej hmotnosti

Vysoko kalorické doplnkové potraviny sa postupne zavádzajú do stravy dieťaťa, je možné zaviesť upravené fermentované mliečne zmesi.
Pri dobrej tolerancii predpísanej stravy v štádiu zvýšenej výživy sa obsah kalórií zvyšuje na 130-145 kcal / kg / deň pre požadovanú telesnú hmotnosť, so zvýšeným obsahom výživných látok, nie však viac: bielkoviny - 5 g / kg / deň, tuky - 6,5 g / kg / deň, sacharidy - 14-16 g / kg / deň. Priemerná doba trvania štádia zvýšenej výživy je 1,5 - 2 mesiace (pozri tabuľku 7)..

Tabuľka 11 - Ukazovatele primeranosti dietoterapie

nabrať váhu
optimálne, g kg deňpriemer, g kg deňnízka, g kg deň
> 105-10

INNTerapeutický rozsahPriebeh liečby
Oprava porušenia metabolizmu bielkovín:
1) Prítomnosť hypoproteinemického edému, obnovenie onkotického tlaku
Roztok albumínu 10%3-10 ml / kg / deň IV, kvapkajtekým sa nedosiahne účinok pod kontrolou proteinogramu, hemodynamických parametrov
2) Parenterálna výživa
Roztoky aminokyselín2-5 rokov - 15 ml / kg / deň, 6-14 rokov - 10 ml / kg / deň IV, kvapkanímaž do dosiahnutia účinku pod kontrolou vodnej rovnováhy a hladín elektrolytov v sére
Tukové emulzie0,5 - 2,0 g / kg / deň,
i / v, kvapkanie
kým sa nedosiahne účinok pod kontrolou plazmatickej koncentrácie triglyceridov
Korekcia metabolických procesov sa vykonáva na pozadí obnovenej hladiny bielkovín v krvi:
Orotát draselný10-20 mg / kg / deň ústami3-4 týždne
Levokarnitín> 12 rokov 2-3 g / deň
6-12 rokov - 75 mg / kg / deň, 2-6 rokov - 100 mg / kg / deň, do 2 rokov - 150 mg / kg / deň ústami
3-4 týždne
Korekcia porúch voda-elektrolyt: odporúča sa kombinovaná liečba (pomer roztokov je určený typom dehydratácie)
0,9% roztok chloridu sodného20 - 100 ml / kg / deň (v závislosti od veku a celkovej telesnej hmotnosti) IV, kvapkajteAž do dosiahnutia účinku pod kontrolou vodnej rovnováhy a hladín elektrolytov v sére.

Roztoky glukózy 5%, 10%rýchlosť podávania by nemala presiahnuť 0,75 g / kg / h i / v, kvapkaním4% roztok chloridu draselného, ​​7,5% zriedený 10% roztokom glukózy + inzulín v závislosti od objemu roztoku glukózydávka je určená nedostatkom draslíka v krvi, i.v., kvapkanímKorekcia nedostatku mikroživín: je možná kombinácia liekovKombinované prípravky vápnikapodľa vekového dávkovania3-4 týždneKombinované horčíkové prípravkyKorekcia hypovitaminózy: je možná kombinácia liekovPyridoxín (B1)0,02-0,05 g / deň i.m.7-10 dníTiamín (B6)12,5 mg / deň IMKyanokobalamín (B12)30 - 100 mcg / deň s / cKyselina askorbová 5%1–2 ml denne IMRetinoldeti staršie ako 7 rokov 5 000 ME vo vnútrido 2-3 týždňovRachitída: (pozri protokol o liečbe krivice)Anémia z nedostatku železa: (pozri protokol liečby IDA u detí)Korekcia zhoršeného trávenia:Mikrokapsulárne pankreatické enzýmy1 000 - 2 000 U / kg / deň, vo vnútri7-21 dníKorekcia dysbiotických porúch:Probiotiká obsahujúce bifidobaktérie, laktobacilypodľa vekového dávkovaniado 2-4 týždňov

Pre kompletnú parenterálnu výživu by dávka aminokyselín mala byť 2–2,5 g / kg, tuku - 2–4 g / kg, glukózy - 12–15 g / kg. V tomto prípade bude dodávka energie 80 - 110 kcal / kg. Na indikované dávky je potrebné prichádzať postupne, zvyšovať počet injekčných liekov v súlade s ich toleranciou, pri dodržaní potrebného pomeru medzi plastovými a energetickými substrátmi (viď algoritmus pre vypracovanie programov pre PP).
Približná denná potreba energie je od 2 týždňov do 1 roka - 110 - 120 kcal / kg.
Parenterálna výživa sa vykonáva hlavne intravenóznou cestou. Cez centrálne žily sa vykonáva v prípadoch, keď sa má PP vykonávať dlhšie ako 1 týždeň a keď sú periférne žily slabo vyjadrené. Využitie centrálnej žilovej dráhy sa osobitne ukazuje u pacientov, ktorí potrebujú spolu s PP ďalšie opatrenia intenzívnej starostlivosti. Aby sa vylúčila flebitída a tromboflebitída, koncentrované roztoky glukózy (> 5%) sa nalievajú iba cez centrálne žily. Ak PN trvá nie viac ako 1 týždeň, periférne žily sa exprimujú a použijú sa izotonické roztoky, uprednostňuje sa periférna cesta infúzie liečiva. Dôležitým faktorom pri asimilácii dusíkatokalorických zdrojov PP je súčasné použitie (prostredníctvom dvoch paralelných kvapkadiel) zmesí aminokyselín a tukových emulzií (alebo roztokov glukózy). Inak sa aminokyseliny môžu konzumovať aj na energetické účely. Nemiešajte mastné emulzie s roztokmi elektrolytov a liekmi (kvôli riziku zlepenia mastných častíc). Vzhľadom na výskyt nežiaducich reakcií v dôsledku transfúzie mastných emulzií (zimnica, horúčka, bolesti na hrudníku, bolesti krížov, nevoľnosť, vracanie atď.) Je potrebné zákrok vykonať počas dňa za prítomnosti zdravotníckeho personálu. V niektorých prípadoch s individuálnou neznášanlivosťou lieku začína jeho infúzia pod záštitou intramuskulárneho podania antihistaminika (suprastin, difenhydramín). Do 5 je možné pridať elektrolyt, zložky stopových prvkov a kyselinu askorbovú; desať; 20% roztoky glukózy. Vitamíny skupiny B sa podávajú oddelene, intramuskulárne.

Parenterálna výživa cez centrálne žily sa vykonáva po predbežnej katetrizácii jednej z žíl veľkého kalibru, častejšie krčnej.

Všetky lieky sa majú podávať minimálnou rýchlosťou (do 22 - 24 hodín), čo zaisťuje maximálnu absorpciu podávaných látok a významne znižuje možnosť komplikácií. Proteínové prípravky je možné zmiešať s koncentrovanými roztokmi glukózy, elektrolytov, vitamínov, mikroelementov. Miešanie týchto látok v jednej nádrži s tukovými emulziami nie je povolené.

Celkový objem kvapalinyObjem roztoku aminokyseliny
40-60 ml / kg0,6 g / kg
65-80 ml / kg1,0 g / kg
85-100 ml / kg1,5 g / kg
105 - 120 ml / kg2,0 g / kg
125 - 150 ml / kg2,0 - 2,5 g / kg

Stanovenie objemu tukovej emulzie.
Na začiatku aplikácie je jeho dávka 0,5 g / kg, potom stúpne na 2,0 g / kg.

Stanovenie objemu roztoku glukózy.
Denná dávka glukózy (s výnimkou novorodencov) by nemala presiahnuť 6-7 g / kg, ale aby sa zabezpečila dostatočná účinnosť uhľohydrátu, jej dávka by nemala byť nižšia ako 2 - 3 g / kg denne. Rýchlosť využitia glukózy v normálnom stave je 3 g / kg / h a v prípade patológie sa môže znížiť na 1,8-2 g / kg / h. Tieto hodnoty určujú rýchlosť podávania glukózy - nie viac ako 0,5 g / kg / h. Na zvýšenie využitia glukózy je indikované použitie inzulínu v dávke 1 U na 4 - 5 gramov sušiny glukózy v prípadoch, keď hladina cukru v krvi stúpne na 10 mmol / l.
Prvý deň PN je predpísaný 10% roztok glukózy, druhý - 15%, od tretieho dňa - 20% roztok (pod kontrolou glukózy v krvi).
Kontrola a prípadne korekcia vzťahu medzi plastovými a energetickými podkladmi. V prípade nedostatočného prísunu energie v množstve 1 g aminokyselín je potrebné zvýšiť dávku glukózy a / alebo tuku alebo znížiť dávku aminokyselín..
Distribuujte získané objemy liekov na infúziu na základe skutočnosti, že tuková emulzia sa nemieša s inými liekmi a vstrekuje sa buď neustále počas celého dňa cez tričko, alebo ako súčasť všeobecného infúzneho programu v dvoch alebo troch dávkach rýchlosťou nepresahujúcou 5 - 7 ml / hodinu. Roztoky aminokyselín sa zmiešajú s roztokmi glukózy a elektrolytov. Rýchlosť ich podávania sa počíta tak, aby celková doba infúzie bola 24 hodín denne..
Pri vykonávaní čiastočného PP sa výpočet vykonáva podľa vyššie uvedeného algoritmu, ale s prihliadnutím na množstvo potravy, jej energetickú hodnotu a obsah bielkovín v mlieku.

Liečba drogou poskytovaná v štádiu urgentnej pohotovosti [17,18,20,24,25]: v závislosti od príčiny vedúcej k PEM.
· Korekcia hypoglykémie;

Tabuľka 14 - Prevencia / liečba hypoglykémie pri bielkovinovo-energetickej podvýžive

Stav dieťaťaPrvá etapa liečbyNásledná liečba
Ak vedomie nie je narušené, ale hladina glukózy v sére je nižšia ako 3 mmol / lZobrazuje sa bolusová injekcia 50 ml 10% roztoku glukózy alebo sacharózy (1 lyžička cukru na 3,5 lyžice vody) cez ústa alebo nazogastrickú sondu.Potom sa tieto deti kŕmia často - každých 30 minút počas 2 hodín v množstve 25% objemu bežného jednorazového kŕmenia, po ktorom nasleduje prechod na kŕmenie každé 2 hodiny bez nočnej prestávky
Ak je dieťa v bezvedomí, malátne alebo má hypoglykemické záchvatyJe potrebné intravenózne podať 10% roztok glukózy rýchlosťou 5 ml / kg.Potom sa glykémia upraví zavedením roztoku glukózy (50 ml 10% roztoku) alebo sacharózy nasogastrickou sondou a prechodom na časté kŕmenie každých 30 minút počas 2 hodín a potom každé 2 hodiny bez nočnej prestávky.

Všetkým deťom so zníženou hladinou glukózy v sére sa podáva antibakteriálna liečba širokospektrálnymi liekmi..
· Korekcia hyper / hypotermie;

Tabuľka 15 - Prevencia / liečba hypotermie pri bielkovinovo-energetickej podvýžive (Koletsko B., 2009)

Ak je rektálna teplota dieťaťa pod 35,5 ° C, je potrebné:
Oblečte ho do teplého oblečenia a čiapky
Zabaľte sa teplou prikrývkou
Umiestnite na vyhrievané lôžko alebo pod zdroj sálavého tepla
Naliehavo kŕmiť
Predpíšte širokospektrálne antibiotikum
Pravidelne sledujte glykémiu v sére

rehydratačná terapiakŕmeniemonitorovanie stavu
prvé 2 hodinynasledujúce
4-10 hodín
po 10 hodinách rehydratačnej terapienajprv
2 hodiny
nasledujúce
12 hodín
ak sa vyskytnú príznaky dehydratácie alebo vodnatej hnačky, rehydratačná terapia sa vykonáva ústami alebo nazogastrickou sondou s roztokom na rehydratáciu detí s PEM (ReSoMal) rýchlosťou 5 ml / kg každých 30 minút po dobu 2 hodín;
vstreknite ten istý roztok v dávke 5-10 ml / kg za hodinu, nahradenie rehydratačného roztoku kŕmením umelým mliekom alebo materským mliekom o 4, 6, 8 a 10 hodín
každé 2 hodiny bez nočnej prestávkykaždý
30 minút
každú hodinu

- tep srdca,
- rýchlosť dýchania,
- frekvencia a objem močenia,
- frekvencia stolice,
- frekvencia zvracania

Korekcia rovnováhy elektrolytov:
Je potrebné zabezpečiť pravidelný príjem základných minerálov v tele dieťaťa v dostatočnom množstve. Odporúča sa používať draslík v dávke 3-4 mmol / kg denne, horčík - v dávke 0,4-0,6 mmol / kg denne. Jedlo pre deti s PEM by sa malo pripravovať bez soli; na rehydratáciu sa používa iba roztok ReSoMal. Na nápravu porúch elektrolytov sa používa špeciálny elektrolyticko-minerálny roztok obsahujúci (v 2,5 litroch) 224 g chloridu draselného, ​​81 g citrátu draselného, ​​76 g chloridu horečnatého, 8,2 g octanu zinočnatého, 1,4 g síranu meďnatého, 0,028 g seleničnan sodný, 0,012 g jodidu draselného, ​​v množstve 20 ml tohto roztoku na 1 liter potravy.

Ďalšie liečby: v závislosti od patológie vedúcej k PEM.

Chirurgická liečba: pri patológiách vyžadujúcich chirurgickú korekciu (vrodená vývojová chyba gastrointestinálneho traktu, vrodená choroba srdca)..

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Adekvátne zvýšenie hmotnosti - ukazovatele rastu;
· Odstránenie príčiny PEM;
Priaznivá prognóza základnej choroby vedúcej k PEM.

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe
Ľudský albumín
Kyselina askorbová
Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum)
Dextróza
Síran železitý
Tukové emulzie na parenterálnu výživu
Chlorid draselný
Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)
Komplex aminokyselín pre parenterálnu výživu
Laktobaktérie (Lactobacteries)
Levokarnitín
Chlorid sodný
Kyselina orotová
Pankreatín (pankreatín)
Pyridoxín (pyridoxín)
Retinol (retinol)
Enterálny vzorec
Spóry Bacillus clausii, ktoré sú multirezistentné voči rôznym chemoterapeutickým liekom a antibiotikám
Tiamín
Tokoferol
Kyselina listová
Kyanokobalamín (kyanokobalamín)
Síran zinočnatý
Skupiny liekov podľa ATC používaných pri liečbe
(A10A) Inzulíny a ich analógy
(A12A) Doplnky vápnika
(A12CC) Prípravky horčíka

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu s uvedením typu hospitalizácie: (plánovaná, urgentná) [5,11]:

Indikácie pre urgentnú a plánovanú hospitalizáciu:
· Život ohrozujúce stavy spôsobené stupňom PEM II-III;

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
· Objasnenie etiológie stupňa PEM II-III (primárny alebo sekundárny);
· Liečba stupňa PEM II-III, ktorá je ambulantne nemožná (náprava porušenia rovnováhy vody a elektrolytov, liečba infekcií, parenterálna výživa, zlyhanie viacerých orgánov);
Hospitalizácia v špecializovanej nemocnici pre kognitívne poruchy.

Prevencia

Preventívne opatrenia [7,11,16,17,19,24]:
· Optimálna starostlivosť;
· Pravidelné lekárske prehliadky;
· Výživa, dostatočná frekvencia a objem, primeraná kalorickému obsahu a obsahu základných živín;
· Korekcia na vitamíny a minerály;

Ďalší manažment (po hospitalizácii):
· Rozšírenie stravy;
· Zabezpečenie zvýšenia telesnej hmotnosti a výšky;
· Senzorická stimulácia a emočná podpora;
· Ďalšia rehabilitácia;

Informácie

Zdroje a literatúra

  1. Zápisnica zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
    1. Zoznam použitej literatúry: 1. Parenterálna a enterálna výživa: národné pokyny / editoval M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198s. 2. Pokyny pre klinickú výživu. Ed. Lufta V.M., Bagnenko S.F., Shcherbuk Yu.A. SPb, 2010.428 s. 3. Národný program optimalizácie výživy detí prvého roka života v Ruskej federácii. Ed. Baranova A.A., Tutelyana V.A.M., 2010,68 s. 4. Klinická dietetika detstva. Príručka pre lekárov. Ed. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. M.: Medicine, 2008. 606 s. 5. Uglitskikh AK Komplexné hodnotenie výživového stavu u detí v nemocnici // Anesthesiol. a reanimatol. 2005. č. 2, s. 52-57. 6. Сalder P. C. ω-3 mastné kyseliny, význam pre zápal a imunitu pre pooperačných a kriticky chorých pacientov // Lipidy. 2004; 39: 1147-1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutika detských chorôb. Petrohrad, „Foliant“, 2000. - S. 827-923. 8. Národný program pre optimalizáciu výživy detí prvého roku života v Ruskej federácii, Moskva, 2008. 9. Výživa zdravého a chorého dieťaťa. / Sprievodca pre lekárov. Upravil V.A. Tutelyan, I.Ya. Kon, B.S. Kaganov M., 2007. - S 51-52, 60-62. 10. Detská gastroenterológia: príručka pre lekárov / editoval NP Shabalov. 2. vydanie, Revidované - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18. vydanie, 2007, kapitola 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS, Colomb V. a kol. Jednoduché skóre pediatrického výživového rizika na identifikáciu detí s rizikom podvýživy // AJCN. 2000. V. 72. S. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. a kol. Podvýživa, dlhodobé zdravie a vplyv obnovy výživy // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, s. 95-108. 14. Praktické zručnosti pediatra / Príručka pre lekárov. Upravil I.N.Usov et al., Mn.: Vysh.shk., 1990. - P 28-39 15. Pediatria: národné vedenie / editor A. Baranov. - M., 2009.-165-167s. 16. Collins S, Dent N, Binns P a kol., Manažment závažnej akútnej podvýživy u detí. www.thelancet.com 2010 17. Chronické poruchy stravovania u malých detí / Upravené R. A. Avdeevom, N. L. - Krasnojarsk: Vydavateľstvo KrasGMA, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia a kol. Pokyny ESPEN / ESPGHAN o pediatrickej parenterálnej výžive. J Pediatr Gastroenterol Nutr, zv. 41, Suppl. 2. novembra 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Pracovná skupina pre vypracovanie pokynov pre parenterálnu výživu Nemeckej asociácie pre výživovú medicínu. Voda, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky - Pokyny pre parenterálnu výživu, kapitola 7. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Pracovná skupina pre vypracovanie pokynov pre parenterálnu výživu Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu. Neonatológia / pediatria - Pokyny pre parenterálnu výživu, kapitola 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7:21 Základy klinickej výživy: Prednáškové materiály pre kurzy Európskej asociácie pre parenterálnu a enterálnu výživu: Per. z angličtiny / Ch. vyd. L. Sobotka. - 2. vyd. - Petrozavodsk: IntelTek, 2003. - 416 s. 22. Popova TS, Shestopalov AE a kol. Podpora výživy pre kriticky chorých pacientov. -M.: OOO „Vydavateľstvo„ M-Vesti “, 2002. - 320 s. 23. Parenterálna výživa novorodencov: klinický sprievodca pod redakciou NN Volodin - Moskva, 2015, s. 27 24. KTO. ťažká podvýživa: príručka pre lekárov a ďalších vyšších zdravotníckych pracovníkov Ženeva: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum a kol. Pokyny pre stacionárne liečenie ťažko podvyživených detí. Ženeva: WHO 2003

Informácie

Vývojári:
1) Nazarova A.Z. - kandidát lekárskych vied, vedúci klinicko-diagnostického oddelenia Vedeckého centra pre pediatriu a detskú chirurgiu.
2) M. N. Šaripová - doktor lekárskych vied, zástupca riaditeľa pre vedeckú prácu Vedeckého centra pediatrie a detskej chirurgie.
3) Adamová G.S. - kandidát lekárskych vied, doktor Katedry komplexnej somatiky Vedeckého centra pediatrie a detskej chirurgie.
4) Litvínova L.R. - klinický farmakológ „Národného vedeckého centra pre srdcovú chirurgiu“ JSC.

Žiadny konflikt záujmov.

Recenzent:
1) Habizhanov B.Kh. - doktor lekárskych vied, profesor katedry stáže a pobytu v pediatrii č. 2 KazNMU pomenovaný po S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - doktor lekárskych vied, profesor katedry stáže v pediatrii a detskej chirurgii, Štátna lekárska univerzita v Semey.

Podmienky revízie protokolu: revízia protokolu 3 roky po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia platnosti alebo za prítomnosti nových metód s určitou úrovňou dôkazov.

Ďalší Klasifikácia Pankreatitídy